管好百姓的“救命钱”

　　医保是百姓的“救命钱”，应科学合理使用。但从现实情况看，有许多欠妥之处：由于制度上的“先天不足”，不能有效限制过度医疗，致使有限的医保被大量浪费；监管机制尚不够健全，一些医疗机构以冒名顶替、挂床治疗等形式骗取医保；部分药店违规销售，攫取医保资金，造成医保流失，影响医保改革的平稳运行。

　　加强制度建设，限制过度医疗

　　医疗市场化以来，由于政府投入不足，为了生存与发展，一些医疗单位逐利行为越来越严重，开大处方，开贵重药，不必要的仪器检查，不必要的各种化验，小病大治等过度医疗现象比比皆是，医保部门对这些过度医疗行为限制无力。

　　如何才能有效遏制过度医疗，太原市迎泽区骨伤科医院院长张银良认为，恐怕还得从制度建设抓起。

　　他举例说，骨折治疗大体可分为手术与非手术两种。手术切开复位内固定准确，固定牢靠，使许多骨折在术后避免了外固定，为伤者早活动提供了条件，因而有明显的优越性。但手术毕竟是较大创伤，它破坏了骨折愈合的生理条件，影响骨折的愈合，易导致骨延迟愈合与骨不愈合；另外，它使一个闭合性骨折转为开放性骨折，有术后感染的可能。因而多数学者认为，如能用非手术治疗取得同样效果，还是以非手术疗法为宜。非手术疗法的优点是方法简单，安全可靠，患者疗效好，痛苦小，花钱少。但由于医疗体制原因，绝大多数医院从经济利益出发，在治疗骨折方面基本上放弃了收费低的非手术疗法，能坚持以非手术及微创手术治疗的全省也没几家。

　　据了解，迎泽区骨伤科对门诊患者采用非手术疗法的实施率达98％，住院患者采用微创手术疗法的实施率达75％以上。绝大多数患者花几百元在门诊即可治愈，住院患者的平均医药费在3500元左右，而在其他医院采用手术切开复位内固定疗法，医药费一般在2万左右。而现行医保政策既不能限制过度医疗，又不能鼓励采用简便、价廉、有效治疗手段的医疗单位，以至于采用传统疗法的医疗单位越来越少。

　　张银良说，医保中心应探索制定单病种最高限价方法，超支后医疗单位承担超支部分的一定比例，反之节省的医药费同样比例返还给医疗单位，这样就能在一定程度上限制过度医疗，解决患者看病贵的问题。

　　加强医保监管，确保“救命钱”安全

　　有调查资料显示：一些医院违规操作，使医保成了很多人眼中的“唐僧肉”，人人都想“吃”上一口。在部分医疗机构，有些医生甚至背着参保患者开出其它药物，或留为己用，或以有偿形式交回药房……

　　山西省中西医结合医院院长助理王振业分管医保，他说，就城镇职工医保来说，对医院的监督检查主要看他有无违反医保政策事件发生，如冒名顶替、挂床治疗、超标准收费等。一些医疗机构套取医保现象屡禁不止，说明现行医保监督不到位。所以，在实际操作中要注重发挥社会监督作用，建立医保违规行为举报奖励制度，并通过聘请社会监督员等措施，调动各方力量，采取“平时检查与年终考核相结合，社会监督和专家评估相结合的办法，对违规严重的定点机构严格实行退出机制，这样才能有效遏制定点机构的违规行为。

　　王振业认为，有关部门要加强对医保个人账户基金的管理，引导持卡人正确使用医保。医保是牵一发而动全身的大事，一项制度能否有效运行，离不开老百姓的支持。所以，必须坚决杜绝用医保个人账户资金兑换现金等违规行为。一经发现定点药店违规行为，应依据有关规定给予相应处罚，取消医保定点资格，并在两年内不再受理其医保定点资格申请；若是医药连锁公司的零售药店出现违规行为，一年内停止受理其医保定点资格申请及审查。

　　鼓励患者首选社区，方便实惠疗效好就行

　　“说一千道一万，总的说还是一句话，羊毛出在羊身上，它用的还是纳税人的钱，就看如何使用好。”山西中医学院白癜风研究所所长阴孟凡说。

　　作为民营医院，只要能治好患者的病，病人不在乎花钱多少，所以一些特色医院还是生存有道。有些同行说加入医保后可麻烦了，管理部门三天两头来检查，让人难以应付。假如我们医院确定为医保定点医院，我们能花50元解决问题，绝不让病人多花一分钱，这是一个医风医德的事情，阴孟凡自信地说。

　　一些民营医院不入医保照样也能生存，关键是治疗有效果，阴孟凡说，有些医院不是用激素，就是免疫制剂，病人越吃越不管用。比如年轻人脸上的青春痘，只要对症治疗，适当用些药就会消失，用不了多少钱。

　　“要想加入医保也有办法，只要挂靠到社区医院，问题就会得到解决。”阴孟凡说。一些社区医院虽然是医保定点医院，到那儿看病还得再交800元“门槛费”，况且报销比例在社区和在大医院一样，也没有制定相应的优惠政策吸引患者就诊。像英国90%患者首选是在社区，医院服务只占10%。所以医保要积极鼓励患者首选社区医院就诊，只要方便、实惠、疗效好就行。还可把一些家庭病床等特色服务纳入医保，进一步拉开医保对社区医院和大医院支付比例，相信患者不会因为头痛脑热等一些普通病，再舍近求远往大医院挤去。

　　医保很好，大病互助更实惠

　　太原市总工会民营医疗机构工会联合会主席刘佩芳说，医保实在好，它让百姓从中得到了巨大的实惠。但医保是基本医疗保险，一些特殊药品、贵重药品、营养药品和特殊检查治疗不在医保统筹基金的支付范围；另外，它有一定的限额和一定的个人自负比例。一些职工患大病重病后，巨额的医疗费成为沉重的负担。太原市4.2万名困难职工中，1/3是因病致贫。

　　太原市职工大病医疗互助活动非常好，参加者只需交36元，在互助期内如患大病可凭医疗机构收费凭证获得最高5万元医疗互助保障金。当然，参加者需以工会困难职工帮扶中心为载体，参加医保统筹和没有参加医保统筹的职工都可以参加。截至目前，太原市已有40.3万名职工加入这项工程中，共互助患大病职工1.12万人次，发放互助金3200多万元。太原化肥厂职工任树林便是大病医疗互助受益者的典型之一，他2008年身患重病，凭借两年缴纳的72元互助金，得到了近8.4万元的医疗救助实惠。

　　本报记者王玉宾