云南禄丰改革新农合支付方式管住大处方(图)

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　　看病

　　患者负担越来越轻

　　“过去，有个感冒发烧的，医生除了输液，还要开一大堆药。但这两年，医生开的药明显少了，而且尽量不让输液，看同样的病能省一半的钱。”在云南禄丰县土官镇寨脚村卫生所，农民叶树标手握着一张处方说。

　　和叶树标一样，禄丰县的农民都感受到了这种变化。自2006年以来，该县改革了新农合付费方式，实行门诊费用总额预付制和住院费用床日付费制。简单说，就是医疗机构费用总额包干。此举有效控制了医疗费用，促进了合理诊疗，减轻了患者负担，使农民实现了“少花钱、看好病”的愿望。

　　长期以来，我国医保实行按服务项目付费的支付方式。其最大弊端是，医疗机构容易出现诱导需求、过度服务的倾向。近年来，随着新农合制度的推行，禄丰县农民的医疗需求不断释放，但不合理的医疗费用也随之增加。如何才能管住医生的“手”，让医疗费用支出更合理呢？禄丰县借鉴国际先进的医保支付模式，同时结合中国国情，推出了新农合支付方式改革。县新农合管理机构以人口为基数，经过科学测算，对医疗机构实行医疗费用“总额包干，超支自付，节余自留”。

　　此项改革推行以来，参合农民明显受益。调查显示，2008年，禄丰乡镇卫生院的门诊次均费为33元，村卫生室为21元，远低于全国乡村医疗机构平均水平。在乡村两级卫生机构中，平均每张处方的药品种类和数量逐年下降，5种以上药品的“大处方”基本消失，抗生素和激素联合使用率也低于全国平均水平。2009年，县人民医院病人住院次均费用为1576元，明显低于全国同级医院平均水平。

　　门诊

　　医生开药越来越少

　　董晓兰，禄丰县土官镇卫生院院长。这几年，她感到压力特别大。因为新农合资金实行“包干制”，医保付费总额是固定的。因此，只有精打细算，用最少的费用看好病，否则就要赔本。

　　“过去，医生开药越多，拿奖金越多，因为卫生院的收入主要靠卖药。现在恰恰相反，医生多开药，不仅没奖励，还要受处罚。医院要求医生，能吃药解决的绝不注射，能注射解决的绝不输液，尽量使用基本药物，杜绝多开药、开贵药行为。”董晓兰说。

　　土官镇卫生院内科医生王茸祥说，从“小病大治”到因病施治，这是一个翻天覆地的变化。过去，病人即便只是普通感冒，医生也要用“三素一汤”（抗生素、激素、维生素和盐水）。价格高昂的头孢类抗生素用量很大，便宜的青霉素基本消失。现在则不同，在所有抗生素处方中，青霉素占60%以上，成为首选药。而激素的用量就更少了，只有过敏、风湿等特殊疾病才使用。

　　2006年，禄丰县开始实行门诊总额付费制度。其主要做法是：新农合办根据各乡村医疗机构的就诊人次、服务能力等因素，测算出付费总额，支付给医疗机构。如果赢余，医疗机构自我支配；如果亏损，医疗机构自己负担。在这种激励机制下，医疗机构为了达到自身利益最大化，就会想方设法降低成本，减少过度医疗行为，从而降低医疗费用。

　　一些专家提出，由于付费总额是固定的，医疗机构为了节约成本，有可能发生削减服务、推诿病人等现象，导致参合农民利益受损。为此，禄丰县新农合办针对医疗服务质量制定了严格的考核制度，各个乡村医疗机构必须先行垫付农民的医疗报销费，新农合办每月考核一次，合格后按标准拨付资金。如果发现用药不合理、服务人次过少、病人满意度不高等现象，则扣减其费用。

　　住院

　　病床周转越来越快

　　不久前，禄丰县一平浪镇农民李文仙因患妇科囊肿，住进县人民医院。几年前，做这样的大手术，光术前检查就需要一周时间。出乎意料的是，她住院第三天就做了手术，7天就出院了。她说：“真没想到，这么快就好利索了！”

　　妇产科主任蒋玉株告诉记者，过去医院病人少，病床空置率高，医生总想让病人多住几天。现在，只要是同一类疾病，新农合付费都相同。而且，病人住院天数越长，医保付费越少，医院越不划算。所以，医生都使出浑身招数，让病人尽量早康复、早出院，提高病床周转率。

　　2006年，禄丰县实行病种付费制度。例如剖宫产手术，新农合只支付2000元。但是，这种付费方式只能覆盖部分常见病种，有一定的局限性。自2008年1月起，禄丰县实行住院按床日付费制度，覆盖了全部病种。县新农合办将住院病人分为急危重症、非急危重症、择期手术和儿科四大类。同类疾病付费标准相同，但每日付费根据术前、术中、术后有所不同。一般来说，住院一周内付费较多，一周后则越来越少。如果病人住院超出规定天数，新农合就不再付费。也就是说，病人住院时间越短，治疗费用越低，医院经济收益越高。因此，只有让病人快进快出，医院才有效益。

　　有人曾担心：既然医保付费是固定的，医院为了增加收益，会不会让病人提前出院呢？为了防止这种现象，县新农合办规定，如果病人一个月内因同样的疾病重复住院，新农合将扣除付给医院的费用。这就意味着，如果病人因出院过早导致病情反复，医院将拿不到任何补偿。

　　禄丰县人民医院院长熊文云认为，按床日付费制度的最大优点是“不限手段，只看结果”。实行支付方式改革后，报销目录外用药审批取消了，医生可以根据病人实际，选择最佳治疗方案，而不必受药物报销目录限制。2009年，医院的医疗成本支出控制在包干费用的95%左右，而药品费用仅占住院总费用的35%左右。病人平均住院日为7.25天，低于全国平均水平。

　　县新农合办工作人员李国林说：“过去，医保部门花费了大量的精力审核病历和处方，但效率很低，效果很差。通过改革支付方式，各级医疗机构建立了自我约束机制，医生养成了合理检查、合理治疗的习惯，从而大大减少了不合理医疗支出，农民看病就医费用明显降低。” (来源：人民网-《人民日报》)