一位医生眼中的两次“医改元年”

最近十多年，医患矛盾明显加剧。作为医疗卫生服务的终端，公立医院是每次医改绕不开的“堡垒”和“重头戏”。图为2008年3月16日，众多患者在无锡第二人民医院排队挂号。

　　一位医生眼中的两次“医改元年”

　　如果没有当年的“放开搞活”，可能谢鹏雁的工作积极性很难被充分调动起来；但如果不从这条20多年前铺就的道路上转向，令谢鹏雁感慨的医疗行业的“唯利是图”恐将越演越烈

　　《国际先驱导报》记者陈雪莲发自北京 医药公司运来整箱整箱的药品，分发给每个科室主任，打开一看，金属高压锅深藏在药品的包装盒里，锅里塞满在一盒一盒整齐排放的药品。

　　“我没有收，但是我知道有人收下了锅。”3月1日，北大医院消化科主任谢鹏雁坐在第二住院部三楼整洁的办公室里，头靠在舒服的黑皮椅背上，说起20年前的这个细节时，一种正义感油然而生。

　　如果说上世纪80年代末，医药公司给医生送礼、给回扣还是羞答答地，那么在进入新世纪后，医院拿医药公司回扣，俨然是行业的公开秘密。

　　“90年代开始，医生的收入不断增长。最近三四年吧，我的工资达到顶峰！”谢鹏雁说。他也承认，与之对应地，老百姓看病越来越贵，“因病致贫”“因病返贫”的例子屡见不鲜。

　　针对这一严峻的问题，今年2月23日，卫生部等五部门联合发布《关于公立医院改革试点的指导意见》，决定于2010年开始，选定16个有代表性的城市进行公立医院改革试点。其中，公立医院改革指导思想的第一条便是“坚持公立医院的公益性质”。

　　继1985年的首次医改后，这被称为中国开启了又一个“医改元年”。

　　第一次医改：打开营利之门

　　此后几年，谢鹏雁的收入明显增加，奖金从5元、10元，后来超过工资达100多元

　　1978年1月，28岁的谢鹏雁背着书包到北京大学第一医院(北大医院)消化科报到，在编号“99”的表格中填上了自己的名字，从此成为一名医生。

　　“当时医疗责任事故极少，医患关系非常融洽，医生深得老百姓的信任。”说到这些，谢鹏雁的眼神中闪现出一丝职业自豪感。

　　在他看来，这是因为当时国家针对文革十年浩劫对卫生系统的严重损害进行修复、调整。所以，公立医院的定位是以提供医疗服务、改善居民健康状态为唯一目标。

　　不过，谢鹏雁的工作积极性并没有被充分调动起来。“医生完成一定的门诊量、床位使用率和周转率等指标后就能领取工资，也没有奖金。”当时，医院的收入主要靠国家财政投入，医药收费很低，医院和医护人员都吃大锅饭。

　　“弊端很明显，医疗机构和医务人员的积极性和创造性不高，服务效率较低，总体技术水平不高。”谢鹏雁说。同时，公立医院的运营和监管难题也凸现出来。

　　在这个情况下，1985年，国务院批转了卫生部1984年8月起草的《关于卫生工作改革若干政策问题的报告》，其中提出：“必须进行改革，放宽政策，简政放权，多方集资，开阔发展卫生事业的路子，把卫生工作搞好。”

　　放到时代的大背景下来观察，这一事件被如今的记录者称为中国首次“医改”。其改革核心内容是：放权让利，扩大医院自主权，放开搞活，鼓励创收，提高医院的效率和效益。改革的基本做法则是国家“只给政策不给钱”。

　　对于北大医院来说，真正踏进改革大门是在1988年1月。当时谢鹏雁由总住院医师和主治医师转为内科秘书，他所在的消化科隶属于大内科——是北大医院选取的四个医改试点科室之一。

　　这一时期的医改仿效国企改革，调动了医院和医护人员的积极性。谢鹏雁回忆，北大医院是上世纪80年代全国就医人数最多的医院，每天有3700人次就诊，而且不限号，多的时候一天有7000号，医生从早八点到四点半坐诊，中午半小时吃饭，人累得不行了还要坚持。

　　此后几年，谢鹏雁的收入明显增加，工资虽只有70-80元，奖金却从5元、10元，后来超过工资达100多元。同事的奖金也由上世纪80年代初的每人每月20-30元增长到每人60-100元。“奖金是上不封顶的，而奖金又和创收能力挂钩，为了控制医护人员奖金过多，当时还没有财税，但已经征收奖金税了。”谢鹏雁说。

　　医院的积极性也很高，纷纷进行扩建和更新设备。此前北大医院一个病区70多间病房只有一个公共厕所，此时所有的病房都有。原来最多一间病房住过6个人，此时最多3个人一间。上世纪90年代后，B超、CT、核磁共振等先进设备也迅速得到补充和更新。

　　走向“歧途”

　　在谢鹏雁看来，1995年以后医院流行的口号‘病人是上帝’，是将医院定位为追求利润的服务行业

　　毫无疑问，1985年公立医院的市场化改革使医疗服务供给大幅度增加，医院数量和医院医疗水平得到快速的发展。

　　然而，首次医改举措在为医疗机构发展注入新动力的同时，却也为日后的种种弊端埋下了隐患。

　　财经作家吴晓波在其著作《激荡三十年》里，将首个医改的元年——1985年命名为“无度的狂欢”。当时，企业承包制和责任制在全国搞得很成功，全民欢喜，只是没有“度”的把握。

　　这一年，福建省晋江乡镇药厂的假药案轰动全国，直接导致省委书记项南的黯然落马。成本低廉的假药通过高额回扣的方式冲进公费医疗体系，自然给企业和医院都带来巨额利润，当地政府为了经济发展听之任之，造成严重的后果。而到90年代，“高额回扣”的存在已经司空见惯了。

　　“1995年以后，医院流行的口号叫‘病人是上帝’。这种提法是将医院定位为追求利润的服务行业。”谢鹏雁说。

　　事态的发展似乎越来越背离建立公立医院的初衷：为了提供基本的全民基本医疗保障。

　　“如果公立医院追求利润的最大化，老百姓就得遭殃。因为它怎么得到利润最大化，多开药、多检查、多住院、多手术，医院的利润就高了。但是损害的是老百姓的利益。”在接受本报记者采访时，北京大学中国经济研究中心副主任李玲指出。

　　上世纪90年代后期，“以工助医、以副补主”成为政府对医疗机构的总体要求。这项政策在刺激了医院创收的同时，也严重影响了医疗机构公益性的发挥，“看病难、看病贵”问题成为突出矛盾。

　　“公立医院是替政府行使保障老百姓健康的职责，它应该用最少的投入来保障老百姓的健康，而不是机构利益最大化。”李玲指出，恢复公立医院的公益性是目前解决老百姓就医难题的正道。

　　二次医改：回归公益性

　　谢鹏雁担心的是，减少营利性后，中央及各级政府财政投入能否补偿医院的缺口？政府财政如何能够持久投入？

　　在此背景下，公立医院迎来了又一个“改革元年”。

　　根据卫生部统计数据显示，截至2009年11月底，我国共有公立医院1.4万余家。本次改革的核心非常明确：坚持公立医院的公益性质和主导地位。

　　“将公立医院回归公益性，减少营利性，这是众望所归。”谢鹏雁非常关注这次变革。

　　但他担心的是，减少营利性后，中央及各级政府财政投入能否补偿医院的缺口？政府财政如何能够持久投入？“如果经济前景不乐观，杯水车薪的财政投入使得新医改试点只是一个美丽的愿景。”

　　他更最关心的是，新政策如何落实？什么时候落实？“新医革的前提是国家要弄清楚把公立医院这个蛋糕做多大？”谢鹏雁一脸狐疑，颇多担忧。

　　而对于医生这个群体来说，由于本次公立医院改革将“看病贵”的根源“药品加成”连根拔起，医生面临收入急剧下降的困境。对于这一点，谢鹏雁说，自己并不担心新医改试点实施后，医生的收入会减少，每个行医者都希望病人能在自己手中解除痛楚，而不是首先想到赚钱。但是，谢鹏雁的观点在医生中是否具有代表性，不得而知。

　　第二个“医改元年”注定是艰难的，但是在医改专家看来，并非没有希望。李玲指出，公立医院改革需要其他配套政策跟进，例如管理体制改革和公立医院院长提拔体制创新；各个中央部门的配合，配套整个社会事业的改革；医院的管理和信息化建设等。

　　但他也承认，在某种程度上，公立医院改革的核心的问题就是医生。“说到底，要把医生的利益和老百姓的利益一致化，现在医患关系这么紧张，主要因为医生要从老百姓身上赚钱，现在国家让公立医院回归公益性，所以国家要保障医生的利益。幸运地是，现在新医改已经涉及提高医生待遇的相关政策。”

　　“医生不要为奖金操心，希望新医改能改善当前不健康的氛围，让大家都受益。”谢鹏雁依然这样说。言下之意，他并没有太担心新医改试点可能带来的冲击。

　　第二个“医改元年”：十六大试点，九大任务

　　在2010年确定的公立医院改革试点的十六个城市中，其中东部六个：包括辽宁鞍山、上海、江苏镇江、福建厦门、山东潍坊、广东深圳；中部六个：包括黑龙江七台河、安徽芜湖和马鞍山、河南洛阳、湖北鄂州、湖南株洲；西部四个：包括贵州遵义、云南昆明、狭西宝鸡、青海西宁。

　　本次公立医院改革试点的九项任务：一是改革公立医院服务体系；二是改革公立医院管理体制；三是改革公立医院法人治理机制；四是改革公立医院内部运行机制；五是改革公立医院补偿机制；六是加强公立医院内部管理；七是改革公立医院监管机制；八是建立住院医师规范化培训制度；九是加快推进多元化办医格局。（国际先驱导报）