来源：北京晨报
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| 3月21日，在美国首都华盛顿白宫，美国总统奥巴马（右）与副总统拜登相互致意。 |
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| 3月21日，在美国首都华盛顿国会山，美国众议院议长佩洛西（中）在医改投票前回答记者提问。新华社发 |
全民医保写春秋，七十年来拔头筹。小民高兴商家哭，穷人欢笑富人忧。
美国医改动了谁的奶酪？
美国国会众议院21日以220票对211票的结果通过“预算协调”议案，完成医改立法“两步走”中的第二步。至此，最终版本医改法案已在众议院获得通过。
投票结果显示，众议院所有共和党议员无一例外地对“预算协调”议案投出反对票。在全部253名民主党众议员中，33人投了反对票。
按照计划，众议院医改立法主要分“两步走”：首先就参议院医改法案进行投票，然后再表决“预算协调”议案，即众议院民主党人针对参议院法案提出的修改议案。早些时候，众议院以219票对212票的结果通过参议院医改法案。
参议院定于下周就“预算协调”议案进行投票。如果通过，那么参议院医改法案与“预算协调”法案将分别提交总统签署并成为法律。
美国人有喜有忧
美国国会众议院21日晚通过最终版本的医疗改革法案。总统贝拉克·奥巴马历经一年多来推动的内政重头戏成功收场。
一些分析师认为，医改成行，保险业首当其冲，但也存机遇。对上千万“无保人员”而言，医改是福音；对富裕阶层而言，医改意味着多交税和医疗资源“稀释”。
保险商：不都是坏消息
在美国现行医保体系中，保险企业是既得利益者，对医改持抵制态度。众议院投票前，保险企业利益集团游说议员，斥巨资投放广告，号召民众反对医改。
依照医改法案，政府将严格监管保险行业，禁止保险企业以投保者过往病史为由拒保或收取高额保费，建立专门机构监督和评估保险企业的保险费率调整，有权否决不合理的保费上调方案。
保险商抱怨这些规定“不公平”，称利润空间将受挤压，运营成本加大。一些分析师认为，法案生效后，保险业势必经历“阵痛”，但前途并不悲观。
迪洛伊特保健中心负责人保罗·凯克利说，对“财大气粗”的保险企业而言，医改利大于弊，但规模较小的企业恐难承受冲击。
全美约4600万“无保人员”中，3200万人将被纳入医保体系，这一庞大的顾客群将为保险商创造巨大市场。
另外，法案强制绝大部分美国人投保，否则处以罚款。这一规定将于2014年生效。凯克利说：“要等4年以后，保险企业的顾客才会大幅增长，而企业运营成本眼下即增加。小企业的日子会不好过，可能遭兼并或收购。”
消费者：有人喜有人忧
没有医保的美国人是医改的最大受益者。医疗补助覆盖范围扩大，更多低收入个人和家庭将享受医补。
法案规定，雇用超过50名员工的企业必须向员工提供医保，否则处以罚金；子女可以享用父母的医保服务至26岁。保险企业不得在投保人患病后单方面终止保险合同，不得对投保人的终身保险赔付金额设置上限。
法案实施后，投保人如因过往病史遭拒保，可申请医疗补助。2014年后，任何保险企业不得以投保人过往病史为由拒绝保险或收取高额保费。
政府将在各州建立医疗保险交易所，无法从工作单位获得医保的个人和小企业可在交易所联合议价，享受与大企业员工或联邦政府雇员同样优惠的保险费率。小企业为员工购买医疗保险可享受减税。
对于富裕阶层而言，医改意味着多交税。另外，他们还担忧，医保覆盖范围扩大后，更多人“瓜分”有限的医疗资源，医保服务质量可能降低。
有钱人：谁为医改埋单
美国国会预算局估计，医改法案在生效后第一个10年内，美国政府预算赤字减少1380亿美元，在第二个10年内减少约1.2万亿美元。法案在生效后第一个10年内将耗资9400亿美元。
参议院版本的医改法案规定，政府对年收入超过20万美元的个人和年收入超过25万美元的家庭加征个人所得税，税率从原来的1.45%提高至2.35%。
法案还规定，政府对保单超过1.02万美元的个人和超过2.75万美元的家庭征收40%消费税，这一规定暂定从2013年开始执行。
“预算协调”法案计划把这一时间推迟至2018年。“预算协调”法案包括众议院对参议院法案部分内容的修正条款。
王宏彬（新华社供本报特稿）
民主党得耶失耶
对美国总统贝拉克·奥巴马和民主党来说，众议院通过医改法案是一场重大“战役”胜利，但不意味着赢下医改这场“战争”。一些分析师说，医改案获通过只是第一步，最终成败尚难定。
所得
借助这项法案，奥巴马表明，为实现核心执政目标，他可以全力投入战斗，而且有能力取得胜利、兑现承诺。
按照《纽约时报》的说法，对民主党来说，医改法案可看做历史性成就，也可能成为“自杀炸弹”，或者两者都是。
但法案迈出美国医疗体系巨大变革第一步。一些分析师评论，医改案历史地位堪比1935年社会保障法案和1965年医疗补助法案。
前总统比尔·克林顿和乔治·W·布什试图实施医保变革，都遭遇失败。
1994年，克林顿政府提出的全民医保方案没有获得国会通过。
布什执政时期提出一些提议，如把医疗保险全部或部分私有化、允许人们把钱转入私人账户等。
随着医改案通过，3200万眼下没有医保的美国人将获保，享受到实实在在的好处。一些民主党人认为，民主党可以借此赢得更多选民，在11月份国会中期选举下更多席位。
按照奥巴马高级顾问戴维·阿克塞尔罗德的说法，如果医改案未能通过，“只能对共和党人有好处”。
对奥巴马来说，医改案通过表明奥巴马信守“改革”承诺，回击先前对他“只说不做”、“缺乏领导能力”的批评。
所失
收获同时，奥巴马和民主党也付出沉重代价。
众院投票结果以党派为界，泾渭分明，所有共和党议员投票反对。一项重要法案在没有获得一张共和党支持票的情况下通过，在美国历史上开创先例。
奥巴马上台后承诺，政府将超越党派之争，以理性讨论取代党派争斗。投票结果表明，奥巴马超越党派执政的想法根本行不通。
政治分析师皮特·贝纳特坦言，奥巴马努力成为“跨党派总统”的努力失败，没有能力弥合共和党和民主党的重大分歧。
同时，围绕医改法案，两党争执激烈，奥巴马耗费巨大政治资本，将其他议题暂时放在一边，仅仅涉险过关。
按照《纽约时报》的说法，奥巴马应该从医改案中汲取执政教训。
医改案通过后，奥巴马发表讲话，承认医改前景存在不确定性。“对民主党、对共和党、和我本人来说都是如此。”
但他坚持认为，经过大约1年的辩论，医改案是“常识的胜利”，“这不是激进的变革，但显然是重大变革”。
难判
前总统乔治·W·布什的政治顾问皮特·魏纳坦言，短期内，奥巴马将收获政治红利，“至少从表面上看，奥巴马努力挽救医改案，做成了70年来其他总统没能做成的事情”。
但随着改革实施，魏纳认为，“一旦人们发现医疗保险税增加，医疗特惠项目遭到削减等”，奥巴马可能遭遇越来越多的麻烦。
虽然医改案获得通过，但围绕这一法案的争论不会结束，而争论将加剧两党争执。
民主党则认为，医改势在必行，对于医改案，反对者不满法案条款，但没有人提出取消医改。实际上，美国多届总统努力实施医改。
奥巴马希望，医改案能步1935年社会保障法案和1965年医疗补助法案的“后尘”，后两个法案起初遭到严重非议，最终成为改变美国人生活的历史性法案。
一些分析师说，判定医改案成败，可能需要多年时间。
韩建军（新华社供本报特稿）
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