美国医改法案让弱势群体受益

　　美国总统奥巴马这几天又喜又忧。喜的是3月23日，他在白宫签署了众议院通过的参议院版医疗保险改革法案。3月30日，他又签署医改案的“预算协调”法案，标志着医改立法程序的最终完成。忧的是医改法案虽然得以通过，但仍面临来自共和党的强烈反对，加上一些利益集团和民众的压力，等待医改法案的也未必总是柳暗花明。

　　医改法案，到底谁受益

　　对奥巴马来说，医改是他最重要的政治理想。在医改法案即将投票前，他在多个地方演讲造势。奥巴马援引美国前总统西奥多·罗斯福的话说：“积极为正义斗争，是世界上最高尚的运动。”他说，医改辩论“不仅是关于医疗保险费用的辩论，而且是关于国家品质的辩论，其内容包括美国是否能够应对时代的挑战，是否有足够的勇气和决心让每位公民的梦想都得以实现”。

　　奥巴马推动的医改，是美国45年来社会保障体系最大规模的变革，将使全美医保覆盖率从85％上升到95％左右。医改法案由参议院版本法案和“预算协调”法案两个文本组成，民众关心的主要有三方面内容：一是通过加强对医疗保险机构的管理，强制保险公司必须同意为各类高风险人群投保。二是扩大医保覆盖面，要求公民必须购买医保，并为低收入者提供补贴。三是对高收入者和特定行业加税，并削减针对65岁以上老人的“医疗照顾”福利，以此来“埋单”。

　　这个医保案，最直接受益者是此前美国没有医保的3200万人。不过，由于法律规定人人都要买保险，有的穷人并不乐意。而大多数中产阶级原来就有雇主给买保险，因此没有得到直接的好处。只不过在他们失业时，能够继续拥有医保。

　　不喜欢这个法案的人也不少。很多企业由于负担加重，可能会用裁员、降低加薪幅度等方法转嫁成本。保险业受损最大，法案规定，不可拒保已有病的人，还不能设立保险福利上限等，都会使保险业支出大增。

　　医保法案过关后，奥巴马在爱荷华市发表讲话，表示他相信，“美国人民不会乐意让保险业者呆在驾驶座上”。但有共和党人反唇相讥说，共和党的医改方案是让美国家庭呆在他们自己轿车的驾驶座上，而奥巴马和民主党的医改计划是让大家都上一辆破破烂烂的公共汽车，然后让政府呆在驾驶座上。 v

　　为医改耗尽心力

　　事实上，奥巴马上台以后，一直在向大众解释医改的好处，但是越解释越糟糕。他讲得越多，美国人就越不喜欢他的方案。但是，将医改作为任内最重要国内政治议题的奥巴马，已经铁了心要闯关。去年9月9日，奥巴马在国会两院议员前重申推动医改的决心。他说：“我不是提出这一问题的第一位总统，但我决定要成为最后一位总统。”

　　奥巴马为什么一定要闯关？这主要是因为他想做一个伟大的总统，一个有社会变革能力的总统。他曾经说，一个伟大的总统就要做一些伟大的事情，在一些根本的方面改变人们思考的方式。“我认为里根改变了美国的轨道，他做到的事情，尼克松没有做到，克林顿也没有做到。”在奥巴马看来，里根当年把保守主义带入主流社会，而他想要做的是用里根的方法，让自由主义融入美国社会的主流。奥巴马觉得自己有足够的政治智慧来完成这件事情。他说：“我想，我正在改变大局。”

　　在闯关过程中，奥巴马也采取了一定的策略，白宫办公厅主任伊曼纽尔为他进行了精确的谋划。在伊曼纽尔的建议下，奥巴马决定速战速决，因为拖延太久的话，反对者肯定能从庞大的法案中挑出毛病来。奥巴马先是给民主党议员打了几十个电话，争取他们的支持。同时，为寻求公众的理解，他还举行了几次集会。在国会，他也反复地催，不断设定限期要求国会作出决定，并从程序上防止国会对法案进行拖延。同时，他也做了很大的妥协，把有关设立公共保险机构的设想从参议院的最终版本中去掉了。

　　一些反对医改的利益集团，也被奥巴马用利益交换手段逐个攻克。比如，奥巴马和制药商及大医院达成妥协，后者在未来10年分别拿出800亿美元和1550亿美元支付部分医改成本，而奥巴马保证他们在国家出资的医疗保险上收入不受影响。他还高调地宣布：“现在，美国护士协会和美国医生协会和我们是一条心。我们还和制药公司签署了协议。”让大家看到法案在一步步走向成功。

　　对于小企业，奥巴马努力向他们宣传医改有利于企业的发展。他劝小企业的老板们算一下，他们能在医保方面节约多少钱。奥巴马嘲笑反对者说：“我签署了法案后，四下看看有没有天崩地裂。看起来，这依旧是美好的一天。” v

　　医疗改革前途未卜

　　医改法案虽然最终通过，但仍面临着巨大的考验。首先是民意这一关还没有过。奥巴马对民众说：“变革，就该像这样。”但有些美国民众根本不听他这一套。

　　3月23日，《今日美国》报与盖洛普联合举行的民意调查显示，40％的受访者对法案过关表示“失望”或“愤怒”。在华盛顿、密歇根州等地，一些人高举“扼杀此法案”的标语，举行抗议示威。13个州的共和党籍总检察长上法院，状告医改案违宪。

　　第二关是有关利益团体还需要“摆平”。3月26日，美国内科及外科医师协会向华盛顿一家地区法院提起诉讼，以医改案违反宪法为由要求予以撤销。这是美国首个医疗行业协会就医改法案提起诉讼。

　　第三关是国会内部的分歧尚需弥合。众议院表决医改案时，直到投票前夕，7名反对医改的民主党众议员转变立场，这才“凑足”所需票数。投票当晚，共和党众议员3次集体投下反对票，如此重要的法案在未获一张共和党支持票的情况下通过，堪称史无前例。表决后，多名投票支持法案的民主党众议员受到恐吓。参议院通过“预算协调”法案时，共和党人无一例外地投反对票，另有3名民主党人投票反对。民主党依仗人多势众闯关成功，让奥巴马上任时许诺的“跨党派医改”成了空话。

　　有评论说，此次奥巴马强行通过这一法案，彻底得罪了共和党。在今后的很多问题上，共和党肯定会刁难民主党，对奥巴马今后的国内改革和外交政策等问题都会有影响。同时，强行闯关的做法必然造成很多人的抵触心理。如果法案执行不力的话，民众肯定会非常反感。再加上奥巴马上台后一味扩大开支，而共和党在国会席位有限，难以对其进行制约，这都让许多中间派选民感到焦虑不安。这对民主党今年11月的中期选举及奥巴马将来的连任都会产生不利影响。

　　《纽约时报》最近载文说，民意调查表明，人们对美国经济复苏前景、就业和个人经济前景都变得更悲观。共和党人常将今年的中期选举与1994年相比，而民主党只有把经济搞好，创造更多就业，才有可能胜选并巩固医改的成果。

　　医改案过了立法关，奥巴马却还要过三关。而医改要成功，谁知道后面还有多少难关等着他呢？（作者：龚和平） (来源：《环球人物》)