昆明大病患者遭“分解”住院 医院被指从中受益

　　“每次住院时间不能超过12天，医疗费用不能超过13000元。”面对这样的医保“规定”，侯老太太两个月内辗转入院三次。而自己每次入院都要多出上百元的门槛费、检查费。经云南省医保中心核实，医保中并没有关于住院期限和医疗费用的强制性规定。那些大病患者为何往往容易被医院分解住院，医院对此的解释是：由于目前基本医疗界定不清，医保患者花“小菜钱”消费“海鲜”，造成少数医生误解了政策，将住院次均结算标准看成死的数字。

　　患者：入院仅十余天 老太被迫出院

　　今年3月9日，昆明的侯老太太因患白血病到人民东路某医院住院治疗，可不久之后，医生便通知她出院，理由是按照医保中心规定，每次住院时间不能超过12天，产生的费用不能超过13000元，这一次住院，侯老太太花了12400元。

　　3月31日，侯老太太又转到昆医附一院接受治疗，4月1日，医院给家属下发病危通知书。经过几天的治疗，侯老太太的病情刚有所好转，没料4月12日，医院又以相似的理由要求她出院。5月13日，再次到医院住院3天后的侯老太太又被“赶”出了医院。

　　三次入院，侯老太太少则花费9000多元，多则花费15000多元，扣除医保保险金，自付费用达9000余元，其中还包括上千元的门槛费和检查费用。侯老太太是退休工人，一个月仅有1100元的退休工资，她表示，自己本来就不堪重负，还要无端地多支出一些治疗费用，实在令她费解。

　　7月8日，在昆医附一院肿瘤病区住院一个多月的赵女士办理了出院手续，赵女士的家属说：“医生说按照医保规定，病人该出院了。”这样的“规定”让赵女士一家深信不疑，只是让他们费解的是，病人不停地转院，接受的是同样的治疗，每次都要支付门槛费和检查费用。今年3月31日，赵女士因患胃癌到昆医附一院肝胆科入院治疗，4月15日，因“医保规定”办理了出院手续，回家休息大约三个星期后，赵女士感到不舒服，吃不下东西，5月11日再次住院，直到7月8日再次被通知出院，7月9日，赵女士转到了云南省肿瘤医院继续治疗。

　　赵女士说，因为频繁转院，她也怀疑起医保“规定”的合理性，但医生说病人住院超过15天后，就必须自付医疗费用，这对拿医保的人来说可不是一件好事，因此她只好办理出院手续。

　　据了解，早在2008年，患者被医院分解住院一事就被曝光过：医院为了防止医保费用超支，误导患者称有住院时限。

　　医院：医保超支部分 医院难以拿到

　　在记者的走访调查中，很多大病患者不愿意谈及自己被分解住院的经历。侯老太太介绍完自己的经历后，似乎又有点后悔，她说，自己生活在昆明，还要长期在各家医院看病，担心一旦报道出去会对自己不利。赵女士也说，她不愿意看到以后住院被告知床位已满的局面。

　　昆医附一院医保办主任刘玉萍称，作为三甲医院，去年省医保患者的次均住院结算标准为11000元，市医保患者则为9000元，到医院各科室后，又做了二次分配，如心脏外科等大病患者较多的科室，分配的医保结算较多，而皮肤科等大病患者很少的科室，则分配得很少，一般就四五千元。

　　刘玉萍说，由于省市医保中心投入不够，而且基本医疗界定不清，可操作性的条款没有细化，造成大部分医保患者出的是“小菜钱”，消费的却是“海鲜”，如不久前一名患者做心脏支架手术，需要18万元治疗费用，其中的心脏起搏器属于医保范围内的诊疗设备，因费用较高，一次就超出次均结算标准很多。而医保的结算办法为“总量控制，定额结算”，如昆明市医保，医保中心根据筹集的资金来结算超出标准的部分，如果资金不够，对医院的结算就会打折，有时候因为没有资金，这笔费用就没有支付。

　　刘玉萍称，去年，医保超支部分有200万元医院无法拿到，今年1月至6月，仅市医保，医院就超支160万元，正因为如此，医院对违规医生也很少处罚。有的科室医生误解了医保政策，以为病人住院15日后必须出院，但这毕竟是少数，医院95%以上的医生都没有违反过医保政策。

　　刘玉萍也接到过病人的投诉，在了解病人确实被分解住院后，医保办会让医生纠正，将出院后的病人召回，将两次住院并为一次。但如果医生恶意违反政策，一旦发现将重罚，一次违反就扣除一个人头的次均结算费用，即11000元。

　　医保中心：患者分解住院 受益的是医院

　　云南省医保中心工作人员张冬云明确表示，医保中心从未有限制患者住院时限和费用的规定。

　　医保中心每年都和定点医院有协议，实行“总量控制，定额结算”原则，即根据上年度的平均费用，测算出医保中心支付给医院的保险金，一般以日均和次均结算。但是医院往往在理解上出现错误，比如次均结算标准为8000元，医院就以为是个死数字，只要超过这个数字，就不能用医保金，而实际上测算的只是一个平均数字，患者产生的费用因病情轻重有所区别，比如一个重症患者一次花费要上万元，但是一个病情较轻患者的花费只有四五千元，那么平均费用就可能在8000元左右。患者被“分解住院”，二次入院后就要多支出门槛费和检查费用，比如昆明的三级医院，医保起付线一次入院为880元，二次入院为264元，二次入院的264元就是多支付的部分。患者被“分解住院”后，医保中心承担的费用更多，受益的则是医院。

　　张冬云说，医保中心偶尔也会接到患者的投诉，综合下来，被“分解住院”的患者一般为重症患者，因为这类患者产生的医疗费用较高。

　　张冬云表示，医保中心在处理患者被“分解住院”时，也存在很多局限性，因为医保中心与医院是协议合作关系，只能依照合同条款来约束医院的行为，除非卫生部门介入，通过行政手段来遏制“分解住院”的现象。

　　昆明市劳动和社会保障局、昆明市财政局于2008年2月20日颁发的《昆明市城镇居民基本医疗保险实施细则》中明确规定：定点医疗机构有下列行为之一的，劳动和社会保障部门有权追回不应由城镇居民基本医疗保险基金支付的费用，责令其改正，并视情节轻重取消定点资格。直接责任者由卫生行政部门给予行政处分，构成犯罪的，依法追究刑事责任。其中就有“采取分解住院、挂床住院、虚拟住院和冒名住院等违规行为，套取基本医疗保险基金的”。

　　张冬云表示，医保患者遇到问题时，可向云南省医保中心投诉，投诉电话为0871-7195991；0871-7195897。本报记者 姚时美

　　专家分析如何破除分解住院

　　分解住院不仅给患者增加了经济负担，由此造成的重复医疗也是一种社会医疗资源的极大浪费。

　　有专家指出：医保网络不健全，对医院的监管力度不到位，是造成“分解住院”愈演愈烈的重要原因之一。目前，医保网络只能满足结算的需要，暂时还不能实现在网络上对定点医院的监管。医保中心在评定医院是否有违规行为时，一般只是抽样调查，考核情况难以面面俱到。“院内分解的监管本身就比较困难，院间分解更难界定。”

　　对于如何破解分解住院，专家认为，医保政策可以尝试更多的给付方式，并针对出现的问题及时改进，让医院的趋利行为得到遏制。有关部门可以尝试一些其他的给付方式。比如，根据医院提供的住院病例来细化给付标准，按病人住院天数分段给付，即住院10天以内、10-20天、20-40天、40天以上各设定一个标准。病人住院天数不同，适用不同的给付标准。这样医院就没有分解住院的必要。

　　有关人士认为，分解住院的问题不是孤立的，完善医保政策，除了医保体制的改革外，还要配以药品、卫生体制的改革。（生活新报）