来源：法制日报
赵新立
建立世界上第一个医保
1883年德国颁布了《疾病保险法》，建立了世界上第一个医疗保险制度。此后德国医疗卫生制度不断完善。上世纪90年代以来立法及修订十分频繁，如1992年《医疗保险结构法》、1996年《健康保险费豁免条例》、1998年《增进法定医疗保险公司之间的团结法令》、2002年《药品开支限制法》、2003年《法定医疗保险现代化法》等。实际上，仅1977年至今，德国针对医疗卫生领域的法规就作出了6000多次的修订。
目前，德国约有8200万人，各级各类医院约2200所，医疗卫生人员420万。2010年的医疗卫生财政预算总支出达3195亿欧元，比2009年增加5.3%。
医保系统曾濒临破产
2003年7月，德国通过了《法定医疗保险现代化法》，其目标是：增加医疗保险收入，减少支出；引入市场竞争机制，提高医疗服务的效率和质量。具体措施为：将原来的基本免费医疗改为收取部分费用，并减少法定医疗保险覆盖的项目；成立联邦药品质量与经济性检验中心，作为新型的医疗评估机构；增加投保人的医保附加费。此次改革实现了医保费用支出在一年后降低3.3%的目标，多数法定医疗保险公司开始扭亏为盈，竞争意识增强。
然而，收支失衡的问题依然没有解决。伴随着近年来经济发展缓慢，人口结构发生变化，医疗费用不断上涨。尽管政府一再提高医疗保险费的缴费比例，但其增长速度仍然赶不上医疗费用开支的增长速度。而且，法定投保人数由于失业人数的不断增加出现明显下降，导致许多法定医疗保险公司赤字严重。截至2003年亏空已达25亿欧元，到2004年，整个医疗保险系统濒临破产。看来小修小改并不解决问题，大规模改革势在必行。
2007年新一轮医改启动
以2007年4月1日实施《法定疾病保险强化竞争法》为标志，德国开始了新一轮的医改。这次医改方案是大联合政府中两派政治力量妥协的产物。德国总理默克尔对大联合政府就医疗改革基本达成一致表示高兴并指出，通过医疗系统的结构性改革，国家将会节省大量资金。改革方案主要涉及：将医疗保障覆盖到全民；改善医疗服务的提供，注重用药的经济性，通过法律限定最高药价；成立一个国家性质的法定医疗保险机构联合会，目前的253个法定医疗保险机构将适当合并，实行自我管理；改革融资方式，创建卫生基金。
其中，最为关键的是要求从2009年1月1日起设立一个健康基金。设立后法定医疗保险机构只能从这个基金中领取每个医疗参保人的、统一数额的医疗保险费(约170欧元/月)。此外，从2011年1月起，医保费将从占工资总额的14.9%上涨到15.5%。
总体上，新医改有如下特点：追求公平，对所有居民都进行强制性医疗保险，员工的医疗保险是由雇主提供，员工家人也能得到相应保险；强调效率，医疗服务领域引进更多的竞争机制，不管是私人的还是公共的医疗机构，都对所有人公开；讲究团结，建立一个公共医疗卫生基金，以统一全国范围内的法定医保费率，平衡人口不均衡地区的医疗费用风险；加强国家作用，也强调个人责任。
社会导向型医疗模式形成
经过多年的发展完善，德国社会导向型医疗模式形成以下特征：
第一，政府和相关社会组织有机协作。政府管理以宏观管理为主，重点在加强监督。新医改方案加强了政府在法定医保领域职能的多元化，强化了政府的服务职能。
第二，法定保险(强制)为主、私人保险(自愿)为辅的体系。对所有居民都进行强制性医疗保险，医保费用的缴纳由雇主和雇员各承担一半。法定医保领域引入竞争机制，投保人拥有较大的自由选择空间，法定医疗保险几乎支付全部的治疗费用。
第三，医院服务和门诊服务分离。德国医疗服务体系包括四部分：开业医生主要负责初级医疗、次级门诊医疗服务；医院(公立医院、非营利医院和私营医院)负责各种形式的住院医疗服务；康复机构负责经医院治疗后的康复；护理机构负责老年及残疾者的护理。
第四，均衡服务与公平性。在德国，所有参加了保险的人，只要患病，所产生的医疗费用都由第三方支付，即保险机构支付。同时无论投保的是哪家法定保险机构以及实际缴费额的高低，患者所享受到的医疗水平基本一致，体现公平性。
话说回来，新一轮医改还存在一些问题而受到有关方面的抗议。反对党质疑改革的公平性，各地医疗界人士举行了大规模的示威抗议，医保公司和医疗行业协会也纷纷发表联合声明加以谴责和抵制。争论焦点集中在健康基金的建立和组建统一的联邦法定医保总会上，普遍认为这两项政策无益于改变法定医保业存在的结构性问题。由此看来，德国的医疗制度改革是没有终点的。
(作者单位：西南政法大学)
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