瑞典：“福利病”催生医保制度变革

晏惠

　　上世纪30年代，瑞典就成为世界上典型的高福利国家。其医疗制度始于1955年，经过多年发展日臻完备。1982年瑞典通过卫生立法，规定本国公民在患病时领取“医疗费用补助”。16岁以下的未成年人随其父母参加医疗保险，一家人只要有收入的成员将收入的2.8%交医疗保险税，全家即可享受公费医疗待遇。

　　瑞典“福利型”的医保本着为每个公民提供经济“安全网”的指导思想，实行普遍性和统一性的原则。政府的福利性医疗保险覆盖每一个居民，涉及内容广泛且保障水平高。每位瑞典公民和拥有瑞典长期居留权的人，包括在国外工作不足一年的瑞典人和在瑞典工作的外国人，都可以平等广泛地享受基本医疗保险。

　　瑞典医疗保障实行基本的医疗保障和医疗津贴制度。基本医疗保障主要涵盖门诊医疗、住院医疗和牙科医疗，除牙科医疗个人承担比例稍高外，其他基本实行公费医疗。不过，更加能体现福利性的是各种津贴：一是病假津贴，人们在休病假的第2至14天，可从雇主那里得到相当于工资80%的病假津贴；从第15天开始，可从国家社保机构得到相当于工资80%的病假津贴；二是怀孕津贴，妇女怀孕期间可从社保机构领取11个月的津贴，津贴相当于工资的80%。新生儿出生后父亲还有10天新生儿假期，可得到80%的工资；三是工伤津贴，国民遭遇工伤或职业病后，可得到工伤津贴。工伤致残后享受终身残障津贴，工伤死亡者除给予丧葬补助外，其未成年子女可同时享受遗属津贴至19岁；四是伤残津贴，凡16岁以上失去部分劳动能力的人均可享受伤残护理津贴和残疾人津贴，额度根据伤残程度来定。

　　然而，这种既保“吃药”又保“吃饭”的高福利制度使国家财政背上了沉重包袱，难以为继，以致酿成“福利病”。在瑞典流传一则笑话，说如果患者到医院看病，一定要把病情描述得越严重越好，否则如果不是“火烧眉毛”，就只能排队等候。有时即使是阑尾炎这样的手术，医生也会告诉你要等几个月；与医疗效率低下形成鲜明对照的是费用膨胀的惊人速度。数据显示从1980年至1988年，医疗费用增长按时价计算达到100%。以2004年为例，当年瑞典人均国内生产总值30336美元，卫生保健支出占到国内生产总值的9.1%，出现严重的财政赤字，瑞典模式发展成了“瑞典病”。

　　加入欧盟后，瑞典不能再以增税来弥补开支的增长。于是，自上世纪90年代开始，旨在提高医疗机构服务效率，控制医疗费用支出，缓解政府资金压力，革除过分强调国家责任的“瑞典病”的改革全面推行。

　　第一，转变政府职能，实行“政企分开”，医疗主管部门从“办医院、管医院”为主转向“服务医院”为主。政府对医疗机构取消了行政干预，把工作重点放在宏观调控和服务职能上。医疗机构取得了自主经营权，服务效率和效果明显提高。同时，政府采取以市场为主导的机制，培育内部市场，组织有序竞争。在拨款机制上，采取按服务质量和效果为原则来确定预算。

　　第二，推进医疗机构所有制改革，引进企业化经营治理模式。为解决国家垄断和公费医疗体制带来的医疗经费不足和服务效率低下的弊病，通过医疗服务项目对公共和私有医疗服务商公开招标，对部分医疗机构进行改制或私有化，允许患者自由选择医疗机构和医生等方式，有效引进企业化经营管理和竞争。改制后的医疗机构可利用自主经营优势，建立有效的公司组织结构，形成对员工的激励机制，充分调动医务人员积极性。

　　值得肯定的是，瑞典政府强调改革是为提高效率，但绝不以牺牲公平为代价。例如，尽管老百姓对旧体制下就诊等候时间过长抱怨颇多，但当改革触及社会伦理底线时(私立医院排队就医实行价高者优先)，瑞典人根深蒂固的公平理念发出了“怒吼”。2004年政府出台新法规明令叫停医院私有化，时任卫生和社会事务大臣的恩奎斯特表示：“政府必须维护一个基本原则，确保医疗服务按需分配，而不是按支付能力来分配，我们决不能允许患者用金钱来插队”。

　　第三，变革卫生服务方式，控制医疗经费，建立国家和个人费用合理分担机制。改革是在坚持国家基本医疗保障的前提下，要求患者合理分担部分费用，增强患者的费用意识，使患者树立医疗经济观念，加强自我保健护理。自1999年开始，个人支付的诊疗费用一年在900瑞典克朗内时，完全由个人负担，多出部分可凭票报销50%至90%。

　　改革前，职工从病假的第一天起，即可从国家社会保险部门领取到相当于本人工资90%的病休补贴。这就使得一些人无病装病或小病大养，造成财政的沉重负担和浪费。改革后，规定职工在休第一天病假时得不到任何病休补贴，从第二天起只可领到相当于本人工资的80%的病休补贴，但每天病休最高限额为598瑞典克朗，且头两周的病休补贴国家不予支付，改由雇主支付。

　　第四，成立“诊断相关组织”负责对主要医疗手段确定价格和评估。该机构职能就是对主要病种实行标准化费用管理，即标准化诊断、标准化治疗、标准化药品，选择适当的治疗方案，作出统一定价；与之相适应，强化对医院处方、诊疗合理性的必要监督和审核。这不仅为政府拨付医疗经费提供了依据，还有效地限制了医生个人的“随意和专断”，避免因利益驱动带来的“小病大医”和“过度医疗”。

　　经验表明，在医保领域过度倚重政府往往产生“看病难”，而过度市场化则易导致“看病贵”。改革前，瑞典也程度不同地存在着这样的“通病”。通过强化政府主导，引入竞争激励机制，民众广泛参与医疗改革，这一顽疾似乎找到了“瑞典式”的解决路径。

　　(作者单位：西南政法大学)