医改 还要改什么

　　“姓公姓私”的争议

　　从新医改启动前征求意见稿出台开始，医疗服务该由政府和公办医院为主导，还是充分引入优质的社会资源形成市场竞争，就是一个争议性的命题。

　　一位北京居民申女士表示，由于体质薄弱，她时常去一家二级甲等医院做检查。她最不理解的是，每次医师都必须让她先做数百元的B超检查，并且再开上数百元的消炎药。

　　“医生会问我有没有医疗保险，我老实地说有，于是她就开了好几行字的中西药，一算有六百多元，”申女士说。

　　此外，官办医院对优质医疗资源的垄断地位，还造成了人们获得对高质量医疗服务的困难。在集中了最多医疗资源的国家和省市大型医院，问诊的患者仍然踏破了门槛。

　　“看病难”，也和药价虚高等问题一起，共同弱化了三年新医改的积极作用。

　　可以说，医疗服务的种种弊端，仍然集中在实现“公益主体”的公办医院里。而由于准入的门槛过高，不乏竞争实力强的民营医疗机构，业务基本集中在体检、计生疾病等“边缘”领域。而在政府主导的综合性门诊方面，在起跑线上就输给了公立医院。在部分城市的公立医疗机构周围，甚至存在官办医院周边不允许民营医疗机构存在的地方性规定。

　　“这说明医改行政部门相信，行政控制是进行医改最好的方式。如果再上升到理论，就是政府认为市场解决不了医疗改革问题，”中国社科院经济研究所王震研究员说。

　　但一些地方的实践却表明，市场竞争可能会比政府提供更优化的方案。

　　在2000年开启的江苏宿迁医改试点，原有的县级医疗机构全部民营化，被称为“卖光”。全地区500万居民都到民营医院就医，医院虽然也依靠药品利润维持运转，但这笔利润对外公开，而不流入医生的钱袋。

　　2009年，陕西神木县的医改又在医疗资源的分配上取得突破，实现了管办分开，政府从民营医疗机构购买服务，实现了42万居民的免费医疗。

　　宿迁和神木的医改案例似乎证明着一点，即允许民营充分进入医疗体系之后，合乎市场规律的医疗服务竞争，即便在市场经济尚不成熟的中国社会，也会形成气候。政府对医疗资源进行优胜劣汰，居民对医院进行自由选择，这是对公共服务资源的合理利用。

　　有学者认为，在中国的新医改过程中，各级政府理想的角色正应该像神木县政府一样，做监管和补漏的事，做社会资源做不到的医疗服务，而不是利用优质资源造成垄断。

　　李克强副总理在《求是》文章中也强调，相关部门要认真贯彻鼓励社会资本举办医疗机构的政策要求，消除政策障碍，实行公立医院和社会资本多元办医的同等待遇。

　　不过，在医疗卫生资源统一由政府主导的同时，又要求政府自上而下对自身进行改革，难度可想而知。

　　共同探索医改药方

　　实际上，自2009年4月新医改方案出台后，全民医保实现基本全覆盖的成就，和基层医疗机构制度的弊端几乎相互抵消，从而加重了今天医改的困境。

　　从2009年新医改启动至今，在基本医保、基层医疗服务和医疗卫生机制建设三方面，中央和地方财政的新增投入11342亿元，较2009年刚启动时测算的8500亿元大幅提升。其中，更是有超过2000亿元被用于补贴覆盖基本医疗保险的城乡人群，才实现了全民医保覆盖率达到95%。

　　但这种效用却被看病贵和看病难的痼疾抵消了。更大的困难是，根据卫生部的统计，中国国民的慢性疾病整体发病率，已由2003年的千分之一百五十一，上升至如今的千分之二百以上。其中，高血压、糖尿病、脑血管病等发病率均有较大幅度提升。此外，中国快速的老龄化进程也在逐步加剧医疗服务体系的负担。

　　如果国民的慢性病、高龄病不能通过日常化的医疗健康服务加以缓解和预防，今后要治疗这些重大病症所花费的社会成本，将远远超过目前的保健花费。届时，仍然指望政府主导的公立医疗体系将不堪重负。

　　11月16日，中国人民大学公共管理学院举行了一场题为《英国的全科医生制度与中国的改革》的研讨会。研讨会上，来自中国和英国的研究人员不约而同地指出，只有在坚持医疗服务公益性的前提下，放开社会资本市场的准入门槛，才能破除现实中的改革瓶颈。

　　中国社会科学院研究员、天则经济研究所副所长冯兴元表示，中国的新医改之路，应该是在全民医保的前提下，结合市场化优质服务的一种良性公共服务资源。

　　事实上，即便是福利体系更为完善的发达国家，也考虑如何积极发挥市场的作用而不是行政控制，实现其国内的医疗体制的可持续发展。英国就是一个例子。

　　与会的英国公共利益医疗中心高级研究员菲利普.斯蒂文斯表示，尽管英国拥有全世界最昂贵的医疗体系之一，但面临当今的慢性病和高龄病等问题时，英国政府主导式的医疗体系，如今几乎无计可施。

　　当下的英国全民医疗服务体系更接近于中国建国初期的合作医疗。在英国，除了一些类似视力、牙护等特殊项目之外，居民的医疗服务全部免费，而政府体制之外的私营医疗服务比率不足2%。但是，这一基于居民纳税和政府拨款支撑的医疗制度，如今面临着开销的无底洞。一个现象是，由于居民对免费医疗需求的不断扩张，如今无论享受任何公共的医疗服务，英国国民都必须要在长长的等候名单上排到自己就诊的日子。

　　“英国的医疗体系积重难返，而中国医疗服务的供需矛盾问题可能更加突出，中国的中央政府需要真正了解每个地区和省份居民对医疗服务的要求。” 菲利普.斯蒂文斯告诉《中国新闻周刊》。

　　“现在各国都在解决医改的问题，但都没做成一件事，就是让医改变成医患自己的事情。” 人民大学公共管理学院院长毛寿龙说。 ★