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2012年04月13日 第886期

允许医保异地转移,保证打工者的大病医保利益;实现农民工医保接续,解决弱势群体大病医保难题

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  今年两会的时候,温家宝总理在会上曾经说,今年要将肺癌等12类大病纳入医保,没过两个月,一名在北京生活的外地小伙罹患恶性肿瘤后的遭遇通过微博传播,引发舆论高度关注。他一直在北京工作并交纳医保费用,然而,术后为后续将要进行的放化疗报销问题咨询劳保咨询热线12333时,却被告知恶性肿瘤属于特殊疾病,而在京参保的晓南“非北京户口”,不能享受特殊疾病的医疗保障,只能自费治疗。

>> 新闻:北京医保歧视外地人 非京籍青年患癌开销被拒报

BRIEF 1

不是所有的病都是“大病” 也不是全能给报销

患病之前得先知道自己的病算不算大病,在不在报销范围之内

BRIEF 2

大病医保的困境:农村“没钱”,城市“难跨界”

什么是大病医保?病人权益究竟有没有保障?

BRIEF 3

“转移”和“续接” 是流动人口最需要的医保政策

大病患者医保利益怎么保护?

BRIEF 1

不是所有的病都是“大病” 也不是全能给报销

患病前得先知道自己的病算不算大病,在不在报销范围之内

  有啥别有病没啥别没钱:得了大病耗人耗时耗钱
  我们所说的大病,广义的在常规的范围理解就是:一“病情严重”,会在较长一段时间内严重影响到患者及其家庭的正常工作与生活;二是“治疗花费巨大”,此类疾病需要进行较为复杂的药物或手术治疗,需要支付昂贵的医疗费用。

不是所有的病都是“大病”:一共就那么些,不是啥病都叫大

  根据成年人重大疾病保险的特点,对我国重大疾病保险产品中最常见的25种疾病的表述进行了统一和规范,这25种疾病的名称如下:

恶性肿瘤—不包括部分早期恶性肿瘤
急性心肌梗塞
脑中风后遗症—永久性的功能障碍
重大器官移植术或造血干细胞移植术—须异体移植手术
冠状动脉搭桥术(或称冠状动脉旁路移植术)—须开胸手术
终末期肾病(或称慢性肾功能衰竭尿毒症期)—须透析治疗或肾脏移植手术
多个肢体缺失—完全性断离
急性或亚急性重症肝炎
良性脑肿瘤—须开颅手术或放射治疗
慢性肝功能衰竭失代偿期—不包括酗酒或药物滥用所致
脑炎后遗症或脑膜炎后遗症—永久性的功能障碍
深度昏迷—不包括酗酒或药物滥用所致
双耳失聪—永久不可逆
双目失明—永久不可逆
瘫痪—永久完全
心脏瓣膜手术—须开胸手术
严重阿尔茨海默病—自主生活能力完全丧失
严重脑损伤—永久性的功能障碍
严重帕金森病—自主生活能力完全丧失
严重Ⅲ度烧伤—至少达体表面积的20%
严重原发性肺动脉高压—有心力衰竭表现
严重运动神经元病—自主生活能力完全丧失
语言能力丧失—完全丧失且经积极治疗至少12个月
重型再生障碍性贫血
主动脉手术—须开胸或开腹手术

大病也不是全能给报销?很多病得自己花钱治

  职工和退休人员患病、非因工负伤一次性住院的医疗费用或者30日内累计医疗费用超过2000元的,属于大病医疗费统筹范围。但有下列情形之一发生的医疗费用,不属于大病医疗费统筹范围:大病医疗保险不包括的范围如下:
  1. 未经批准在非定点医院就诊的(紧急抢救除外);
  2. 患职业病、因工负伤或者工伤旧病复发的;
  3. 因交通事故造成伤害的;
  4. 因本人违法造成伤害的;
  5. 因责任事故造成食物中毒的;
  6. 因自杀导致治疗的;
  7. 因医疗事故造成伤害的;
  8. 按国家和本市规定医疗费用应当自理的。
  凡参加基本医疗保险的参保人员,每年每人向市、区社会保险局缴纳48元大病医疗保险费,在发生超过基本医疗统筹基金最高支付限额以上的医疗费用,由社会保险部门按:0—4万元以下报销85%,4万元—8万元以下报销90%,8万元以上报销95%。每一医疗年度内,最高支付限额为人民币15万元。

BRIEF 2

大病医保的困境:农村“没钱”,城市“难跨界”

什么是大病医保?病人权益究竟有没有保障?

 外来打工者难保自己的利益

  如开篇所说的那个小伙子的困境,他的女友李静百思不得其解。她说,晓南在北京工作参保已有两年,至今都在缴纳医保,为何却在最需要医保时被推出门外?由于“非北京户口”,原本家境困难的晓南面临的放化疗费用无疑将是沉重负担。绝望之下,李静再次致电朝阳区医保中心,得到的仍旧是相同的答案。医保中心工作人员告诉她,有关政策规定,在京参保的非京籍人士一旦患有特殊疾病,就不再享有医疗保障。 “出台这个政策是为了防止外地人到北京骗保。”
  所谓政策,指的是北京市人保局自2005年开始执行的《关于基本医疗保险参保范围等有关问题的通知》。该通知写明:患有恶性肿瘤进行放射治疗和化学治疗以及进行肾透析、肾移植后服抗排异药门诊治疗等不具有劳动能力的外地来京人员,不属于本市基本医疗保险参保范围,其发生的医疗费用统筹基金和大额互助资金不予支付。 北京市人保局一位官员对财新记者表示,由于北京、上海等大城市医疗保障待遇较好,一直以来,都存在重病患者试图来京参保的情况,如果让这部分患者进入北京医保,对其他参保人则是一种“不公平”,所以,人保局出台各项规定,避免骗保发生。

  即使有少数人能报销,但报销要求也十分的苛刻,少一年都不行

  事实上,不乏少数外地在京人士可以在重病时仍然享受北京的医疗保障,条件却十分苛刻。首先在京医保缴费年限,男性要满25年,女性要满20年;其次,必须是已退休人士。一位社保系统人士告诉财新记者,”少一年都不行“。 绝大多数人都不能满足上述条件。更严重的是,一旦参保人与用工单位解除劳动合同,就不再属于北京职工范畴,也就不再享有参保资格,与普通的外地在京就医患者一般无异。“我们的医保是属地统筹,如果不是北京职工,的确不属于我们的保障范围。这个问题发生在上海也是一样。”前述北京市人保局官员说。新闻里说的晓南尚属幸运,其所在单位表示,因晓南处境特殊,愿意与晓南延长劳动合同至2013年5月,或能帮助他解燃眉之急,争取"特殊渠道"微乎其微的成功率。可是,现实中,多数患有恶性肿瘤等重病的非京籍患者一旦发病,很难维持与用工单位的劳务关系,收入和医疗保障将同时失去。

即使游人能报销,又能报多少呢?

  大病医疗保险是为保障城镇职工重大疾病医疗需求而建立的专项医疗保险基金,用于支付参加城镇职工基本医疗保险的参保人员,年度内累计发生的超过基本医疗保险最高支付限额以上(4万元)的医疗费用(不含应自付费用)。凡参加基本医疗保险的参保人员,每年每人向市、区社会保险局缴纳48元大病医疗保险费,在发生超过基本医疗统筹基金最高支付限额以上的医疗费用,由社会保险部门按:0—4万元以下报销85%,4万元—8万元以下报销90%,8万元以上报销95%。每一医疗年度内,最高支付限额为人民币15万元。 在医疗费用中,由大病医疗费统筹基金支付后的剩余部分,由企业和职工及退休人员个人共同负担。企业负担的部分不得低于70%。职工和退休人员患病住院治疗需要预付押金时,由企业统一垫付。企业垫付确有困难的,可以向区、县社会保险基金管理机构申请,在大病医疗费统筹基金中按比例垫付。

农村的屌丝更痛苦:大病报销后仍无钱救治

  为了解决看病难,看病贵,新医改建立了由城镇职工基本医疗保险、城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗制度为基础的基本医疗保障,到去年年底,已经覆盖了全国12亿多人口。但保障水平偏低、保障力度不足,让很多困难家庭仍然无法面对疾病带来的重负。假如一个农村孩子得了说急淋,急性淋巴性白血病的话,如果说,就说它的平均的治疗费用,我们经过测算呢,当然除过它高危组的话,那么平均是10万左右,那么平均费用是10万,那么在10万的基础上,新农合按照70%的比例来报销,所以它是打包的。那么医疗救助的话,它对符合救助要求的这些人群,它还会给20%这样的报销水平,那么这样的话呢,对于那些特别贫困的,他其实他总的费用大概支付10%左右了。[详细]

 
BRIEF 3

“转移”和“续接” 是流动人口最需要的医保政策

大病患者医保利益怎么保护?

  普通百姓异地报销难 路费成本高于报销数额

  住在广州寿星大厦的王伯一想到医疗费就头痛。去年冬天,女儿将王伯接到广州来安享晚年。春节过后,王伯中风住进医院,出院后女儿又将王伯送进寿星大厦疗养。王伯在住院期间花费上万元,报销医疗费的时候问题就来了。退休前王伯是辽宁一家国有工厂的普通工人,当女儿把父亲生病的事电话告知厂方时,并要求报销医药费时,厂方先是要求她用快递的方式出示医院证明,还要将老人最新的照片寄过去。王伯的女儿一一照办,等了好几个月以后,却被厂方告知王伯是在异地产生的医疗费用,要想部分报销,必须要王伯本人亲自回辽宁办理。

  各地大病医保范围政策不一

  【划定病种范围 限定可异地参保人员】为切实减轻异地人员门诊大病患者的医疗负担,青岛市劳动保障局于近日专门出台文件,将异地安置和长期驻外参保人员门诊特殊疾病纳入了市医保管理范围,此后,患有医保规定的39种门诊特殊疾病参保病人的门诊费用,可由市医保统筹基金支付。明确规定了异地人员可申请办理我市所规定的43个病种的门诊大病证,并对申办条件、申办程序、就诊流程、结算管理等方面做了具体规定,从根本上解决了异地人员患慢性疾病的门诊医疗待遇问题,充分体现了基本医疗保险的公平合理,此举受到了异地人员的欢迎和一致好评。
  【部分城市着力解决弱势群体医保难题 “农民工缴纳的钱也是他们自己的”】按北京市针对农民工的医保新政,从4月份起,在京农民工全部纳入职工医保,缴费待遇与城市职工一样。“农民工缴纳的钱也是他们自己的。”北京市人力社保局医保处工作人员介绍,按照职工医保制度,个人缴费存放在个人账户中,可累计。达到一定累计年限(男为25年,女为20年),就可以在退休年龄以后享受退休医保待遇。2004年的“大病医保”农民工不缴费,也不建立个人账户,自然没有累计缴费年限。这种医保不考虑长远的保障。 按照北京市人力社保局预计,目前全市有稳定就业的农民工约150万,4月医保新政推出后,150万农民工加入职工医保,医保待遇有望与城镇职工一样,可选择4家定点医疗机构就医,可领到社保卡,实现持卡就医,实时结算。

新农合2015年全国联网 基本医保支付比例平均达75%

  新农合今年人均筹资水平达到300元,其中各级政府财政补助标准达到每人每年240元。新农合的门诊统筹还要覆盖到村医,基本公共服务均等化任务也要交给村医。“十二五期间,新农合将做到全国联网。到2015年,城镇居民医保和新农合政府补助标准提高到每人每年360元以上,三项基本医保政策范围内住院费用支付比例均达到75%左右。在此基础上,准备在省一级建立大病统筹基金,和补充保险、商业保险衔接。

允许医保异地转移 保证打工者的大病医保利益

  我国异地就医面临着申报报销手续复杂、在数个不同地点和部门之间的来回奔波的参保人的利益得不到及时的保证。而各地报销比例不等,医保目录不统一,地区间利益冲突、各地政策不一致、监管难度大等,造成的困难又难以一下子解决。要从根本上解决参保人在异地就医结算中的困难,必须以建立全国医疗统筹机制。同时,要出台医疗保障转移、衔接、异地看病的切实可行方案,建立跨地区、跨省份的基本医疗转移结算办法,形成全国统一的医疗信息网;推广参保人员就医“一卡通”,实现医保经办机构与定点医疗机构直接结算。

实现农民工医保接续 解决弱势群体大病医保难题

  广东的农民工全国人大代表胡小燕建议实现农民工医保异地接续,她认为,“关于医保的问题,主要是因为农民工群体流动性很大,但是他们在一个地方交的医保无法带到另外一个地方,他们很难一下子在一个地方居住15年不流动,但医保却规定要交满15年才能享受到医疗保障,这是很多农民工朋友的心声。”

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