公平和效率“平衡木”难走

　　美国医保：踌躇“大修”

　　周佳

　　15日，美国总统奥巴马在芝加哥对美国医疗协会发表演讲时，再次强调了他耗资1万亿美元的医疗保险改革方案的可行性。

　　最近，美国上下讨论最热烈的一个话题就是医保改革。

　　这一医改计划在美国国会乃至整个美国都引发了强烈的争议，民众对其褒贬不一。参议员克里斯多弗·多德（Christopher Dodd）说：“近30年来，甚至更久，从没有一项议案像医改计划这样会影响到每一个美国人。”

　　美国的医保体系到底怎么了，为何需要“大修”？

　　现状：“官办”和商业结合

　　住在美国密苏里州的彼得·纳瑞斯今年94岁，患有高血压，每两周去药房配一次药，还得不时去看医生。

　　让纳瑞斯安心的是，他看病配药不用自己出一分钱，全由政府负担。他告诉CBN记者，几年前，他的老伴在一次公寓火灾中几乎被烧成焦炭，当时亲朋好友都以为救不活了。但经过紧急抢救，老伴竟然起死回生。而最让他开心的是，从住院到用药，整个救治过程全都是一流的服务，而且全都免费。“我家附近的那家医院，只要病人还有一口气在，都能救得活，而且不用自己付钱，美国的医疗保险真不错啊。”他自豪地说。

　　纳瑞斯享受的就是美国政府提供的“退休者医疗保险”和“贫民医疗救济保险”。在美国，医疗保险主要分成两大块：政府负责特殊群体的医保，这类医保除以上提到的两种外，还有“退伍军人医疗保险”。享受这三种医保者，只要符合条件，住院、看病、配药全由政府埋单。而造成财政赤字的也主要是这一块。

　　而大部分美国人享受的是商业保险公司提供的医保。一般来讲，富人自己买保险，而绝大多数工薪阶层或中产阶级则由雇主为其购买集体医保。

　　医保基金面临破产

　　目前，美国政府面临两大问题：一是医疗信托基金即将破产，也就是为特殊群体服务的那部分医保出现了入不敷出的情况。美国政府5月12日发布的《社会保障与医疗信托基金2009年度报告》显示，因为经济衰退影响了税收，美国医疗信托基金将在2017年破产。去年，该基金中用于支付住院费用的部分已经入不敷出，今年这一情况还将持续，且赤字将逐年扩大。到2017年，用于此项医保的税收收入将只能满足支付需要的81%，2080年则更是将降至30%。

　　另一个问题就是公平问题。由于保险和就业紧密挂钩，许多人一旦失业，就失去了医保。还有些小企业员工、个体经营者、非正规就业者往往是既买不起商业医保，也享受不到政府提供的公共医保，成为“两头不靠”的人群。美国人口普查局2008年的数据显示，3亿多美国人中约有4600万人，即将近1/7的人口没有医保，这一比例居发达国家首位。

　　此外广受关注的是，美国的医疗开支为全球之最。据政府统计数据，美国2007年的医疗支出达2.2万亿美元，比上年增长6.1%。这一数额占当年美国国内生产总值(GDP)的16.2%，相当于平均每人支出7421美元。

　　美国政府预计，2008～2018年，美国的医疗开支平均每年将增长6.2%。到2018年，医疗支出将占美国GDP的1/5。所以奥巴马说，美国的“医疗体系使美国经济和国民良心不堪重负。因此，医疗改革决不能再等待”。

　　老龄化逆转医保“供养”关系

　　美国医疗信托基金面临破产，最主要深层次的原因就是人口老龄化。美国的医保体系创建于1965年，那时，平均每6个处于就业年龄段的美国人为一名公共医保的受益人“埋单”。而如今，由于国民寿命延长、老人大幅增加，变成约4名处于就业年龄段的美国人就要为一名公共医保的受益人“埋单”。随着婴儿潮一代进入退休阶段，情况还会更加糟糕。有人说，让美国人引以为豪的公共医保体系成了老年人对年轻人财产的“掠夺”。

　　另一个导致医疗信托基金入不敷出的原因，是无力支付医疗费用的低收入者和非法移民在美国能享受医疗费用减免的服务。这些人基本上没参加任何医保计划，也不符合缴税的条件，属于“免费搭车者”。许多没有医保的人通常采取的做法是到医院急诊处去看常规病，或把慢性病拖到退休之后再享受“退休者医疗照顾保险”，这给政府财政造成了沉重负担。

　　密苏里州圣路易斯市的驻院急诊医生杰森告诉CBN记者，他所在医院的救护车带回来的病人，八成是不需要急诊的病人。

　　“最典型的一个例子是：有个人和妈妈吵架了，他叫了救护车，到医院之后就说自己胸闷、心情抑郁，必须住院。而医院按照法律规定，是不可以把病人拒之门外的。另外，这些人很多都用假名字、假地址登记。我们根本收不到他们的钱，最后还是由国家（医疗信托基金）补贴。”

　　杰森说，美国目前的法律保护低收入者的就医权利，同时还实行医院收费滞后机制，这就使低收入者依靠政府和社会救济就能先把病看了，而这些费用最后大多都由纳税人埋单。

　　商业大病险：奢侈的享受

　　美国医疗费用居高不下，商业保险公司也是“罪魁”。保险公司为了多收保费，往往在医保中增加各种不必要的服务项目。

　　家住纽约皇后区的杰夫是一家公司的普通工程师，他几年前患上白血病，决定到华盛顿州某家医院进行骨髓移植治疗。保险公司为他提供了看病的往返机票，天价的手术、住院和药物费用，陪同家属3个月的住宿。更让人想不到的是，保险公司为了让“患者有轻松的心情”接受治疗，每周为杰夫和陪他看病的妻子提供各种演出或体育比赛的门票。治疗完毕，保险公司为了庆贺他手术成功，特别包机送他和妻子从华盛顿州飞回纽约，还在飞机上提供龙虾大餐。

　　由于杰夫的公司为他购买了商业医保，上述服务全都免费。杰夫对CBN记者说：“本来做手术的心理压力很大，没想到保险公司还提供了那么多增值服务。让我感受到了上帝的祝福。”

　　不过可想而知，商业保险公司不是上帝或慈善机构，这些不菲的花销都平摊到那家公司的所有医保购买者头上，这样一来，美国的医疗开销怎么能不高呢？

　　奥巴马计划被指“不够市场化”

　　如何在政府财政可持续承受的条件下让全体民众得到满意的医疗服务，这是一道世界性的难题。奥巴马最近给出的答案，除了本文开头提到的扩大公共医保覆盖范围外，还包括在今后10年内，通过减少美国政府为特殊群体的医保支出，节省下3130亿美元用于其他人群。

　　奥巴马不是省油的灯，近一段时间，他多次向国会施压，希望议员们能支持他的医改计划。然而，如此大刀阔斧的改革，不仅美国医疗协会反对，共和党人反对，甚至一些医院也反对。因为根据该计划，奥巴马将挪用一部分本来分配给医院的经费，用于医保项目。

　　来自弗吉尼亚州的共和党众议员埃利克·坎特（Eric Cantor）强烈反对奥巴马的计划。他说：“民主党人兜售一种政府运作的医保选择，但这种选择会制造不平等的竞争环境，从而破坏私有的市场，减少医保项目的可选择范围，最终将出现由华盛顿的官僚们来掌控家庭医疗保健决定的局面。”

　　曼哈顿政策研究院（Manhattan Institute for Policy Research）医疗发展中心主任保罗·霍华德（Paul Howard）也赞同坎特的看法。他对CBN记者说:“他（奥巴马）在这个医保计划中加入了太多的政治控制。就像目前的‘退休者医疗保险’问题在于包含了太多政治因素一样，它（奥巴马的计划）不是一个真正具有市场竞争的计划,它会由纳税人出资，同时也能够操纵医生和医院来制定医疗服务价格，而私有保险公司则必须通过和医生、医院谈判的方式来达成（价格）。所以由于种种原因，这个公共医保计划对购买该保险的人来说，医疗费用是虚假地便宜了。”

　　美专家分歧“官办”“私办”

　　如何解决美国的医保难题，美国专家给出了截然相反的意见，其一就是医保全部放开，进行市场化，不再由公司为员工购买医保。霍华德对CBN记者说：“医保改革的关键是改变对医保的处理方法。这样一来，购买保险的钱流向个人，由他来决定购买何种自己可以承受的保险。”

　　霍华德认为，这样一来，保险公司也会推出更符合市场需要的医疗套餐，从而实现“医保全覆盖”的目标。但如何保证每个人都会自觉购买医保，霍华德却没有给出明确的解答。

　　与霍华德相对的，是曾被《时代》杂志两次评为“全球最有影响力的100人”之一的著名经济学家杰弗瑞·塞克斯（Jeffrey Sachs）。他在今年1月撰写的文章《大政府的一件事》中就抨击了美国公私保险混合的医保制度。他也反对奥巴马的医保改革计划。

　　塞克斯对CBN记者说：“我认为新政策的核心是尽力为那些没有医保的人提供额外的保险，这很重要也很好。但要在这种公私混合体系中找到效率，事实上很难。有很多体制上的原因使得这种公私混合经营的医保体系非常昂贵，并且我认为效率很低。”

　　塞克斯说：“公共医保已被证明是世上最公平、最有效的医保体系。美国却依靠商业保险系统来为半数以上投保者提供医保服务，这就导致了不公平和低效率。但我们的国家不喜欢用更多的税款来建立公共医保制度，并且现在看起来，我们也没有向这个方向迈进的趋势……我觉得这很不幸，我希望它（奥巴马的计划）能更进一步。”

　　塞克斯的建议正是许多发达国家实施的医保制度，即由政府承担所有的医疗费用、全民免费医保。这类医保的弊端是高税收、低效率，其弊端已在英国、加拿大等国显现出来。

　　无论专家如何建议，奥巴马的新计划很可能在几个月内被国会通过，届时，美国政府对国民的医保管理权将大大超过以往。这也体现了奥巴马施政的“大政府”特色。