来源：南方日报
伦教医院涉嫌骗保
佛山顺德区接到本报提供的线索后连夜查处,正副院长被停职
突击安排职工家属一月看病3020次
①昨天记者在伦教医院门诊大厅看到,“享受政府的关心,参加基本门诊合作医疗”的横幅还高挂着。
②伦教医院安排职工突击看病,6月门诊量大增。但记者昨天却看到,中午2点病房里空无一人。
③姚志扬医生给自己开处方,同时开出过多的药品。
午休时是“病人”,到了上班时间就穿上护士服头戴护士帽成为护士；多数职工都在任职的科室住院；6月13日到6月21日,医生分别以牙周炎及上感、上炎等给自己开出19张处方；职工被诊断为“上感”,开出退热贴(儿童装)300贴；医院499名职工,6月一个月就在自家医院看病3020人次,人均看病6次……
本报6月29日接到报料称佛山市顺德区伦教医院存在种种“怪现象”,经过暗访调查证实了其中的不少违规事实。顺德区有关部门在获得了本报提供的线索后立即成立了调查组,连夜进行调查。昨日上午10时30分,在经过12个小时的紧急调查后初步认定,伦教医院确实存在违反社保政策和医疗管理规定的现象,医院两名责任人被停职查办。
记者暗访
该院某职工住院13天检查项目达299项
急性上呼吸道感染住院费高达7644元
记者辗转获得相关病历证据,发现伦教医院职工住院记录在4—6月间呈现多发趋势,其中6月更是出现了高发迹象。昨天中午1时记者进入该院住院区暗访,发现内二科恰有两名患者因“急性上呼吸道感染”于6月底入院治疗,分别住在43号、44号床。
护士
午休时是“病人”上班时是护士
记者在被反复盘问后,巧妙进入病区暗访,发现43床、44时床是双人房格局,但室内没有设置吊瓶架、饮水机等医疗设备,43床李映珊也仅仅是躺在床上做午休状。当记者敲门进入该病房时,李映珊立即起身表示“正在午休中”,但记者未发现李映珊有明显病状。而与李映珊一床之隔的44床何惠芳,也在床上做午休状。二人既未更换患者服装,病床上甚至没有铺盖被褥。
中午2时一过,记者在住院部观察到,43床李映珊及44床何惠芳穿鞋下地,轻松地径直走进了内二科的护士区,仍然身穿便服。2时30分,李映珊走进护士区的一间房,关上门。数分钟后出来时已经换上护士服,头上戴着一顶护士帽,精神状态良好。
根据报料人提供的线索,记者陆续到内一科、外科及妇产科进行调查发现,该院多数职工都在任职的科室住院。4月份都因“急性上呼吸道感染”而在内二科病区住院的两名女性患者,被证实是内一科的护士；而另外一名同样因“急性上呼吸道感染”而住院的护士,住在外科病区,被证实是外科护士。
医生
成年职工患“上感”开药儿童装退热贴
记者在仔细梳理处方证据发现,该院医生所开出的门(急)诊处方有不少不合常理之处。6月13日到6月27日,15天之内,伦教医院羊额分院梁文全医生开门诊处方达29张,其中有25张是开给自己的。而仅6月13日当天,梁文全就因“支炎”给自己开了4张处方,其中血常规及尿常规检查分别做了两次。此后数天,诊断的病因分别有“支炎”、“肝损复诊”、“高血压Ⅱ级”、“上感”等,但检查项目仍旧是上述两个。
常教分院谭全辉医生,以“上炎”病因于6月20日给自己开出两张处方,从6月13日到6月21日,谭全辉分别以牙周炎及上感、上炎等开出处方达19张。检查项目与梁文全相同,开出的药品却不一样。
除反复开检验单外,记者还发现处方上存在病因诊断与用药不相符的问题,梁文全因“支炎”给自己开出药品“拉米夫定”,药量为7天；此后4天,梁文全连续以主诊医生的名义为自己开药,“拉米夫定”开出药量分别为23天、23天、29天及26天。
6月21日,该院职工梁笑媚被诊断为“高血压”,除开出“心血康胶囊”及“复方血栓通胶囊”两种高血压用药外,还分别开出“双黄连胶囊”200粒、“抗病毒口服液”200支及退热贴(儿童装)500贴。该院职工陈国华被诊断为“上感”,同样被开出退热贴(儿童装)300贴。
副院长
体检为关心职工健康
记者在住院号为66106的住院费用明细清单上看到,该院某职工因“急性上呼吸道感染”住院13天,检查项目达299项,其中除6项常规检查外,彩色B超、心电图、乙肝疫苗、妇科检查等项目重复做了多次,总费用高达7644.21元。当记者向伦教另外一家医院医生求证“急性上呼吸道感染”病症时得知,“即使在广州最贵的医院看这个病,也花不了这么多钱。”这名医生强调:“除非是黑诊所才会开那么多检查项目。”
“我见过急性上呼吸道感染住院花了上万元的,”伦教医院副院长何永涛前天下午在接受记者采访时表示,“急性上呼吸道感染”极易引发其他并发症,做些检查也“有可能”。当记者问及医生能否给自己开处方及医院职工住院期间是否可以上班时,何永涛说:“严格按照医院规定是不允许的,但这种情况也有可能发生。”
何永涛透露,院方在早些时候曾通过工会办“一次体检活动,主要目的是出于关心职工身体健康,出发点是好的”。他断然否认伦教医院存在的种种问题,并表示“个别职工可能存在问题,医院将立即调查处理”。随后便挂了电话。截至昨日记者发稿时,何永涛再未接听记者拨打的电话。
政府查处
副区长牵头组织专责调查组连夜查处,初步结果凌晨5时出炉:
伦教医院违反社保医疗政策
前日下午5时,记者将线索直接提供给顺德区有关部门,顺德区委主要领导高度重视,由副区长组织伦教街道党工委、区卫生局、区社保分局主要负责人组成专责调查组。专责调查组分为信息组、病案检查组、专家评定组、综合分析组迅速展开调查,于当天下午6时进驻伦教医院,持续到次日凌晨5时调查结果初步出炉:伦教医院确实存在违反社保政策和医疗管理规定的现象。
昨日上午10时30分,专责调查组就有关情况向媒体进行通报,前日进驻该院后调查组立即查封了医保信息,初步统计出从2008年7月至今共有109名职工曾住院,经专家评定组统计,其中需要住院治疗的为79例,可住院可不住院治疗的17例,不需要住院的13例。
另经查证,今年1—5月,伦教医院的职工门诊医疗就诊人次大体平稳,但在6月份门诊中,该院职工就诊高达3020人次,致使6月份门诊就诊人次大幅增加。在抽查个别处方时专责调查组发现了多个违规现象:个别处方存在诊断与用药不相符；个别出现用目录内药品换取目录外药品；个别开检验单替换药品。
此外,专责调查组还证实了医院为达到社保基金85%的使用率,有鼓励职工多看门诊的现象及医院出于经济利益的角度,期望通过多收住院病人增加社保额度的事实。
紧急善后
卫生局医政科科长暂时主持医院工作
经查实,上述违规行为是属于院方对科室以暗示方式提高职工住院额度和门诊资金使用率。因此对负主要责任的伦教医院院长和分管社保的副院长作出停职查办和做深刻检讨的处理。为保证伦教医院的正常运作,由卫生局派出医政科科长李子庆暂时主持伦教医院全面工作。
对于伦教医院违反《佛山市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》的行为,由社保部门根据有关规定严肃处理,卫生部门对伦教医院违规行为作出不良执业记分处理。勒令伦教医院立即进一步全面清查本院职工住院和门诊医疗情况,对违规行为进行纠正和整改,伦教街道纪检、监察负责监督整改措施的落实。
“顺德区卫生局将以伦教医院事件为鉴,举一反三。”顺德区卫生局相关负责人表示,将于今日召开全区定点医疗机构正职会议,通报情况,向全区各级各类医保定点医疗机构敲响警钟,加强管理和自我监控,杜绝类似事件发生。并在10天内,与社保部门一起组成专项检查小组,对全区各级各类定点医疗单位进行全面检查,如发现问题,立即进行整改和处理。
突击安排职工看病两月住院费逾百万
6月29日本报记者接到读者报料。报料人称,顺德伦教医院于2009年4月底到6月初,“安排”职工及家属入院200多人次,平均费用近5000元,总费用逾百万元。报料人强调,这些职工及家属均不是因病住院,而是做过分的体格检查。
仅2009年6月,仅10天时间伦教医院职工及家属门诊看病约5000人次,平均每人费用200多元,总费用超200万元。报料人透露,门诊看病的医院职工都是开目录内药品和常规检查项目,然后换取目录外药品或滋补品。但上述信息尚未得到官方的证实。
事件分析
医保“平均定额”制度伦教医院有利益驱动
经专责调查组调查分析,暗示职工多住院的情况是发生在新的医保结算方式改变之后。按照佛山市职工医疗保险计算办法,2008年7月1日—2009年6月30日的保险年度,顺德年度总额结算的方式改为“人均结算”,社保部门通过医院若干个年度次均医疗费用作为参考,给医院一个定额,并根据此定额结算住院职工的医疗费用。住院职工医疗费用若高出这个指标,医院则亏本；若低于这个指标,医院就赚钱。
伦教医院在此年度的人均结算额度为5800元,则患者出院时自费的数额被5800元减,得出的余额,即为社保局要划拨医院的数额。举例说,某病人住院10天,医疗费共1000元,其中公费部分700元,自费300元,社保局就将用5800元的定额减去300元病人自费的额度,余下5500元给医院。在这种情况下就多出了4800元的差价。以此类推,病人住院率越高,医院的收益有可能就越大。
“有利益的驱动,有可能会出现医院追求利润,发动人大规模住院,即使病人的病情没有必要住院,医院也会倾向于让其住院的情况发生。”某负责人表示。
据透露,为提高社保基金的使用率,也为了防止医院多开不在目录内的药品,上级文件划定一个85%的线。如果该院的社保基金使用率在一个社保年度内达到或超过了85%这条线,则社保局每年将全额100%返拨给医院。“这也就解释了该院6月的职工门诊量激增的问题,6月30日是上一个保险年度的最后一天,所有的结算都以这一天为基准,医院为了冲85%这个门诊量,会采取一些手段。”
本版撰文/摄影:本报记者陈芷伊
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