小病大医挑战现有医保制度 门诊报销少是主因

　　记者最近在苏北某县级医院发现一个奇怪现象：患大病想住院的患者排长队等候，而一些完全可以在门诊解决的小病患者却长期占着床位。

　　这家医院的每个楼层都是一个独立科室，一般的床位数是40来张。连续几天，记者发现一大早每个病房都是满满当当，但到了上午11点以后，一些床位就已经空空荡荡，被子叠得整整齐齐，46张病床空了10张，下午空得更多。而楼层医生值班室显示，所有床位都是满员。一位值班医生告诉记者，现在医院是一床难求，门诊上排队想住进来的病号有一大溜，但什么时候能有一张床腾出来，谁都没数。

　　连续几天，记者走进几个有空床的病房。36床床头写着：朱某某，69岁，脑梗，但当天上午挂水用药的处方单写着：氯化钠、头孢、疏血通注射液等。邻床病人告诉记者，说36床来得没有规律，天气好的时候上午过来，天气不好的话下午或者晚上过来挂水。17床、18床是女病号，房间里空无一人，病历卡上记载一人是气管炎、一人为脑梗。护士说病人挂完水回家吃饭了。记者疑惑：脑梗应该是很严重的病，怎么能随便出院走动？护士笑了，病名不吓人怎么能住院呢？可能是以前有过吧。22床、29床分别是一位李先生和崇先生，一样没有人，床头的病历卡上记载是慢支发作，崇先生的床头还有一张前一天产生的医药费清单，内有西药费、治疗费、床位费、吸氧费等共计852.8元。37床的丁先生是个爽快人，他似乎明白记者的意图，说自己是从当地一个老国企退休的，这次因为天冷气管炎发作，住院十天，已经花了近4000元，持有医保卡住院可以报销80%，如果在门诊挂水只能用卡上的钱，其余全自费，于是找了熟人住院。问他什么时候出院，回答说早呢。

　　记者从该县劳动保障局医保科了解到，该县职工医保人员看门诊只能用个人账户部分，其余全部自费。如果住院，则在自付600元的门槛费后，费用报销80%以上。丁先生表示，自己一个月医保卡上划账29元，一年也就348元，门诊挂一次水就花完了。如果看病费用超过600元，就要想方设法住院，这样才能减轻负担。

　　其实，这种小病大医的现象是一个老问题，在很多地方医院都存在。专家分析，门诊报销太少是其主要原因。

　　省有关部门负责人在接受记者采访时表示，门诊是整个医疗费用的大头，占到参保人员看病费用的70%左右。为解决小病大医问题，一些地方曾试行门诊统筹，对门诊看病也实行按比例报销。但门诊统筹对制度设计要求很高，要综合考虑统筹地区的医疗水平、参保人员构成、就医习惯、收入水平等多种因素，否则很容易造成基金亏损，省内一些城市就曾在这方面吃过苦头。

　　当然，如果医院不提供方便，没有利益驱动，也不会放任小病大治。医院多开药多赚钱，实际损失的是医保基金。这位负责人指出，住院治疗虽然可以报销费用，但患者需要支付门槛费，报销以后还有自付部分，实际上负担也加大了。加强基金监管，在没有办法的情况下，苏北某市医保部门曾往该市各大医院派驻医院代表。短短两天，该市某一大医院就为1/4的病人办理了出院手续，但靠往医院派人并不能从根子上解决问题。要改变这种局面，必须从制度上解决问题。

　　采访中记者了解到，小病大治的现象在镇江各大医院却很少见。作为全国医疗保障制度改革试点城市，镇江探索出一套减轻参保人员看病负担和有效调节医院、参保人员和医保部门三方利益关系的医保引导机制。实行门诊统筹是手段之一，门诊费用占了参保人员看病费用大头。在镇江市医保局局长陈新中看来，没有门诊统筹的医保制度不能算是一个好制度。而实行门诊统筹无疑加大了基金的压力，该市的做法是，通过政策倾斜的方式引导参保人员尽可能到社区看病。如提高社区医院看病报销比例，社区医院平价销售药品等等。在当地，由于在社区看病平均比大医院节省40%，很好地引导了看病流向。目前参保人员的社区首诊率已经达到了50%，而省内不少城市的社区看病比例不足20%。

　　调整付费机制是镇江杜绝医院小病大治的又一举措。该市医保基金对医院实行按“人头付费”。通俗地说，就是记工分，年底根据工分来分红。就诊人员可以流动，人头费总额不变，从而引导医院设法把医保基金花得最省而效果最好。效果不好，跑掉一个人头就拿不到钱；效果好，患者花钱太多，医院又不划算。该制度出台以来，既有效控制当地医疗费用的过快增长，又让患者获得了较好的医疗服务。目前，镇江参保人员医保自付费用在全省最低。(记者陈志龙黄红芳) (来源：新华日报)