何文炯:基本医疗保险“系统老龄化”及其对策

　　基本医疗保险惠及每一个劳动者，是社会医疗保障体系中一个十分重要的项目，其制度设计的科学性、合理性和制度运行的可持续性，直接关系到劳动者的健康和生活质量，关系到社会公平与社会和谐。然而，基本医疗保险的“系统老龄化”趋势给医疗保险基金形成巨大压力，影响着基本医疗保险制度的持续健康运行。本文揭示基本医疗保险“系统老龄化”及其成因，分析“系统老龄化”对于基本医疗保险基金的影响，提出基本医疗保险降低“系统老龄化”程度、实现持续健康运行的若干政策建议。

　　一、基本医疗保险“系统老龄化”及其成因

　　基本医疗保险“系统老龄化”是指在基本医疗保险制度覆盖范围内的参保人群中，实际缴费人群相对减少、享受人群相对扩大的趋势。过去一般认为，这一现象主要发生于社会养老保险中，事实上，由于老年人群的医疗消费支出高于其他群体，而且社会医疗保险基金通常采用现收现付制的筹资模式，因而参保人群的年龄结构对于医疗保险基金的支付能力有重要影响，尤其是在“退休人员不缴费”的政策之下，社会医疗保险“系统老龄化”的问题值得高度重视。

　　（一）社会医疗保险基金人均支出水平随着年龄增长而增长

　　一般来说，随着年龄的增长，个体的医疗费用会随之增加。而且，社会医疗保险制度往往对于年长者有一定的优惠。以职工基本医疗保险制度为例，根据现行制度，退休人员的基本医疗保险待遇优于在职职工。这种优惠体现在，记入个人账户的比率退休人员比在职职工要多、统筹基金支付范围内的自付比率退休人员比在职职工要低。因此，社会医疗保险基金的人均支出水平随着年龄的增长而增长，退休群体在医疗保险基金中的支出比重较大。根据全国社会保险事业管理中心提供的统计资料，退休人员基本医疗保险基金人均支出额是在职职工的4倍以上。当然，即便在退休人员这个群体中，低龄老人和高龄老人也存在着明显的医疗费用水平差异。

　　（二）人口老龄化直接导致基本医疗保险“系统老龄化”

　　基本医疗保险的“系统老龄化”与我国人口老龄化的大背景密不可分。人口老龄化是经济社会发展、平均预期寿命延长和出生率下降的必然结果。进入21世纪，我国人口老龄化现象将日趋严重。2008年我国65岁及以上人口占总人口比重已达到8.3%，部分东部省份该比重已超过10%。据中国国家人口发展战略课题组（2007）预测，到本世纪中叶我国老龄化水平将达到22%，80岁以上高龄老龄人口占老年人口比重将达26.2%。这种趋势必然反映到基本医疗保险这个体系当中。由于人口老龄化的作用，劳动年龄人口相对减少，退出劳动力市场的退休人数相对增多，于是基本医疗保险参保人群中退休人数与在职人数之比率将逐步提高，形成基本医疗保险的“系统老龄化”之势。如果现行政策不调整，并且保证退休人员一定的待遇水平，“系统老龄化”趋势、高速增长的医疗费用等因素的叠加将使未来在职人员的负担大大加重。

　　（三）提前退休现象加剧了基本医疗保险“系统老龄化”

　　近些年来，许多国家为了应对老龄化趋势纷纷提高法定退休年龄，但在我国，退休年龄政策一直没有变化，还因为制度设计等问题出现了大量提前退休的现象，这也会对基本医疗保险参保结构造成影响，加重基本医疗保险参保人群“系统老龄化”的程度，影响基金平衡。我国提前退休的程度究竟如何？我们没有看到权威的官方数据，但从有关学者的研究成果看，“提前退休”现象比较普遍，且在许多城市都出现了提前退休比率高、人数多、增长快的特点。2006年的《瞭望》周刊文章介绍，国家权威部门的一份调查曾指出，在中国10座城市的新增退休人员中，提前退休的已占到了近三分之一，中国职工平均退休年龄低至53岁。国家发展和改革委员会相关人士表示，中国现在的平均退休年龄是51.2岁，比国外的平均数字年轻了10岁。

　　二、“系统老龄化”对基本医疗保险基金的影响

　　为了揭示“系统老龄化”对于基本医疗保险基金的影响，笔者通过建立精算模型，选择10个具有代表性的基本医疗保险统筹地区进行实证分析，得出了颇具参考价值的结论。受“系统老龄化”的影响，如果现行制度和政策不变，在一定的参数假设下，职工医保基金将出现支付危机。从所选择的10个统筹地区的情况看，职工医保统筹基金结余一般呈现先缓慢增长再逐步下降而后变为负数的趋势，在2022年～2042年将陆续出现赤字，未来参保人群中退休人数与在职人数之比率很高，退休人员所占医保基金支出的份额很大。当然，各地趋势有所差异，余额达到最高点和变为负数的时间不同，这与各地参保人群结构、待遇水平、筹资情况和经济社会环境等因素有关。

　　如果提高法定退休年龄，则统筹基金支付能力提高。一般地说，退休年龄每提高两岁，可以增加近一年的基金支付能力。如果控制基金支出，则统筹基金支付能力提高。一般地说，支出降低5%，可使赤字出现时间平均延迟1.5年；支出降低10%，可使赤字出现时间平均延迟3.5年；支出降低15%，可使赤字出现时间平均延迟5.5年。如果退休人员适当缴费，则统筹基金支付能力提高。一般地说，退休人员缴费费率为2%，可使赤字出现时间平均延迟4.7年；退休人员缴费费率为5%时，可使赤字出现时间平均延迟12.3年。如果将上述政策同时使用，即既提高退休年龄，又控制待遇水平，再通过一定途径为退休人员筹资，则其效果更加明显。

　　下面以其中某一城市为例，具体分析该市基本医疗保险“系统老龄化”的趋势，并在一定的假设下，预测未来20年基本医疗保险基金累积额的变化趋势。

　　根据该城市人口、经济和社会发展情况，我们设定参数如下：（1）退休年龄男60岁，女50岁；（2）每年新增参保人数3000名（其年龄结构按照经验数据确定）；（3）用人单位缴费进入统筹基金的费率为4％；（4）缴费工资增长率前3年为8％（参考过去5－7年的经验数据），次12年5％，后15年3％；（5）统筹基金人均支出增长率前3年为13％（参考过去5－7年的经验数据），次12年7％，后15年5％；（6）基金投资回报率历年均为4％。运用该市社会医疗保险管理部门提供的数据，我们讨论了五种情况下的基本医疗保险基金累积额的变化趋势。

　　（一）假定现行政策不变

　　假设现行基本医疗保险制度和政策不作重大调整，则15年后统筹基金将出现亏空（如图1）。

　　（二）假定退休年龄改变

　　如果适度调整退休年龄，则基本医疗保险统筹基金状况会有改善。随着退休年龄的提高，基金结余增加，图2中的表现是统筹基金出现亏空的时间推迟。

　　（三）假定医疗保险基金支出水平适当控制

　　如果通过一定手段控制基金支出，即适度降低基本医疗保险基金支出水平，则基金状况明显好转，图3显示，基金支出水平控制越严，则基金余额变负的时间越往后推。

　　（四）假定缴费政策改变

　　如果适度调整缴费政策，通过一定途径筹集部分经费，例如按照退休人员养老金的一定比率筹集资金进入统筹基金，则也可在一定程度改善基金状况。图4显示，筹资比率越高，则基金余额变负的时间越迟。

　　三、基本医疗保险纵向平衡费率

　　通常认为，医疗保险是以非寿险精算科学为基础建立的一项短期保险制度，其基金为当期平衡。但现行基本医疗保险制度规定退休人员不缴纳医疗保险费而可以享受高于在职人员的医疗保险待遇，就不能把基本医疗保险制度视为一般的短期保险制度，也就是说，基本医疗保险制度与养老保险制度具有一定相似性。因此，需要将寿险精算与非寿险精算的方法结合起来，研究基本医疗保险基金的长期平衡问题。目前，许多地方基本医疗保险基金出现了结余，这是表面现象，从长期看，人口老龄化的趋势将是未来基金面临极大的支付风险，现在的结余将不足以补偿未来人口结构下的高额医疗费用支出。

　　为了降低基本医疗保险“系统老龄化”程度、实现持续健康运行，需要制度完善和政策调整。本文认为，纵向平衡费率可以成为这些政策的技术基础。所谓纵向平衡费率，是指为某种性别某一年龄参保者所筹集的保险费与其所得到的保险金在精算意义下相等的医疗保险费率。基于收支平衡公式，可以计算职工基本医疗保险纵向平衡费率，即针对某统筹地区同一性别、同一年龄的参保人群，其所缴保费与财政补助（在现行职工基本医疗保险中，一般没有财政直接补助，因此实际测算中，我们假设财政补助为0）之和的终值与这一人群从基本医疗保险统筹基金中获得保险金的终值相等。据此可以建立相应的计算模型。

　　与前面的讨论一样，笔者对于10个统筹地区计算了基本医疗保险纵向平衡费率，下面以其中某一城市为例加以说明。在一定的参数假设下，可以得到在现行医疗保险政策不变的假设下，该城市基本医疗保险纵向平衡费率表（见表1）。例如，假设投资回报率为5%，25岁男性的纵向平衡费率为5.72%，25岁女性的纵向平衡费率为11.68%，男女混合纵向平衡费率为7.84%。也就是说，在其他政策不变的情况下，如果不考虑个人账户因素，以5.72%的费率（用人单位缴费）筹集医疗保险费进入统筹基金，则25岁男性这个群体能够实现基金的长期平衡，其缴费能满足余生医疗保险给付支出的需要；如果以7.84%的费率男女统算，则25岁这个参保群体能够实现基金的长期平衡。

　　根据这个结果，我们可以得到以下结论：

　　（一）纵向平衡费率明显高于现行费率

　　目前，该城市职工基本医疗保险用人单位缴费进入统筹基金的比率约为是5%，但从表3可以看出，无论哪个起始年龄，男女混合纵向平衡费率均高于5%。这说明，如果现行5%的费率长期执行，必将导致统筹基金的巨大缺口。值得注意的是，该城市目前采用5%的费率也能维持基金平衡，那是因为现阶段参保人群的年龄结构尚好，但是其系统老龄化的趋势已经非常明显，从图6可以看到目前退休在职比为0.54，但到2028年就会上升到0.7。如果费率不调整，则基金必然不能保持长期平衡。

　　（二）纵向平衡费率随缴费起始年龄的增加而提高

　　从表1和图6可以看出，纵向平衡费率与缴费的起始年龄有关，可以说，纵向平衡费率是关于起始缴费年龄的递增函数，即纵向平衡费率随着起始缴费年龄的增加而提高：起始缴费年龄越低，纵向平衡费率越低；起始缴费年龄越高，则纵向平衡费率越高。例如，在投资回报率为5％的假设下，对于男女混合的情形，起始缴费年龄为19岁所对应的纵向平衡费率为7.34％，而如果起始缴费年龄为39岁，则其所对应的纵向平衡费率为13.38％，而到49岁，其所对应的纵向平衡费率竟高达35.38％。这是因为随着缴费起始年龄的增长，其可缴费的期限在缩短，而其享受期限虽有缩短但缩短的幅度相对较小。

　　（三）女性的纵向平衡费率高于男性

　　从表1和图6还可以看出，纵向平衡费率与性别有关，同一年龄的参保人，其性别不同，则纵向平衡费率不同，女性的纵向平衡费率明显高于男性。以25岁为例，男性纵向平衡费率为5.72%，而女性的纵向平衡费率为11.68%，相差近6个百分点。这是因为女性的缴费期较短，而享受期较长。事实上，女性预期寿命长于男性，但退休时间却早于男性10年。需要注意的是，这只是一种理论分析，旨在说明缴费期限的延长能够降低纵向平衡费率，这也为适时适度提高法定退休年龄提供了依据。在实际操作中，对男女按不同的费率征收医疗保险费是不合适的，事实上这里的缴费是指用人单位的缴费。

　　（四）投资回报率越高则纵向平衡费率越低

　　从图6和图7可以看到，投资回报率是影响纵向平衡费率的一个敏感因素。在我们的两种假设下，投资回报率仅差1个百分点，但纵向平衡费率相差很大。还是以25岁参保为例，在投资回报率为5%的假设下，男女混合的纵向平衡费率为7.84%；而在投资回报率为6%的假设下，其纵向平衡费率为6.06%，下降了1.78%。

　　四、政策建议

　　前面的研究表明，随着人口老龄化的加剧，基本医疗保险“系统老龄化”是不可避免的，而这种老龄化趋势对于基本医疗保险基金具有重要影响。因而，努力降低系统老龄化程度成为完善基本医疗保险制度、实现持续健康运行的基本手段之一。据此，我们提出如下政策建议。

　　（一）适时适度提高法定退休年龄

　　根据本课题研究，提高法定退休年龄是改善基本医疗保险参保人群结构、降低“系统老龄化”程度、实现持续健康发展的重要选择。然而，受到众多因素的制约，提高法定退休年龄的决策具有复杂性，需要选择适当的时机，循序渐进。现阶段，可积极探索弹性退休制度，在有条件的地区或领域，鼓励推迟退休，让部分低龄老年人继续参与力所能及的社会劳动并继续缴费，以充分利用人力资源、提高老年生活质量、缓解人口老龄化、减轻职工医保基金的压力。

　　（二）完善享受退休后医保待遇的最低缴费年限及相关政策

　　无论从降低“系统老龄化”程度出发，还是从参保人之间的公平原则考虑，都必须设置享受退休后基本医疗保险待遇的最低缴费年限。这些年，许多地区在这方面进行了有益的探索，建议将此提升为全国性的政策，即凡在退休后能够享受基本医疗保险待遇者，其累计缴费（包括视同缴费）必须达到一定的年限，同时制定相关政策。运用纵向平衡费率，可以确定终身缴费费率、最低缴费年限，制定最低参保年龄、延期缴费、补缴保费、待遇调整等有关政策，可以建立基本医疗保险成本分担机制和缴费与待遇水平挂钩的机制。

　　（三）建立退休人员基本医疗保险费筹措机制

　　本研究表明，退休人员适当缴费，有助于改善基本医疗保险基金状况，提高基金支付能力。同时还有减轻在职职工负担、降低代际矛盾、促进不同社会群体之间的公平等优点。因此，需要建立退休人员医疗保险费筹措机制。这种机制可以通过多种渠道来实现，例如实行基本医疗保险终身缴费制，由退休人员从养老金中提取一定比率作为医疗保险费，或者采用社会平均工资作为基数来征收。对于部分特殊的群体，可以通过财政注入资金、社会捐助等办法来解决。

　　（四）控制基本医疗保险基金支出水平

　　本研究表明，加强基金支付控制是保障基金支付能力的有效途径。一般地说，控制基本医疗保险基金支付水平有以下手段：一是通过优化医疗保险费用支付机制以降低医疗保险成本；二是改进管理服务，降低医疗保险成本；三是完善制度，如考虑年龄等因素适当调整医疗保险待遇等实现。

　　（五）扩大基本医疗保险覆盖面

　　根据本课题组的研究，扩大覆盖面是影响参保结构的一种途径。在参保前期，新增年轻劳动者有利于改善结构，但过一段时期后这些参保者会逐渐年长，成为参保结构老龄化的一个影响因子。当前，需要加大力度，尽快实现“应保尽保”。扩面的重点在于民营企业、民办非企业单位、社会团体，同时把流动就业人员、农民工纳入覆盖范围，并加快机关事业单位公费医疗制度的改革。

　　（六）进一步明确财政的基本医疗保险责任

　　根据社会医疗保险的基本原理，基本医疗保险基金由政府、用人单位和劳动者本人共同筹集，同时各级政府对于同级基本医疗保险基金承担最后的责任。目前，需要尽快落实的财政责任主要有：社会医疗保险制度转轨而显性化的历史债务；关闭、破产和困难企业及其职工的医疗保险费用；转制企业的有关医疗保险成本；部分政策性提前退休者的医疗保险成本。

　　（七）建立基本医疗保险基金储备

　　传统的社会医疗保险以非寿险精算理论为基础，基金只求当年平衡：根据本年度待遇支付的需要，确定费率，据以收取保险费，建立医疗保险基金。然而，现行的制度安排和筹资模式必然导致职工医保“系统老龄化”，从而要求提高费率，但费率存在上限。因此，我们不能简单地将基本医疗保险制度视为一般的短期保险制度。所以，在完善退休政策和基本医疗保险制度的同时，需要把寿险精算与非寿险精算的方法结合起来，建立适度的基本医疗保险基金储备，同时制定基金投资的相关政策。

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