民营医院狭路行

　　《瞭望》文章：民营医院狭路行

　　1976年，台湾长庚纪念医院（下称长庚医院）开业时，没有多少人看出这家私立医院的“鲶鱼”本色——它凭借非凡的管理叫板台湾公立医院，并最终胜出，不但自身壮大为台湾最大的医学中心，也助力台湾医疗困局逆转。为这个胜利，长庚医院付出了大约30年。

　　而为获得进入大陆医疗市场的审批，长庚医院付出的时间差不多为20年。令人唏嘘的是，在厦门长庚医院2008年5月正式开诊后仅仅5个多月，长庚医院创办人、台塑集团原董事长王永庆辞世。

　　面对内地此起彼伏的“看病难、看病贵”、以及沉疴难除的药价虚高、红包回扣等问题，人们不禁问：为什么推开医疗服务市场的大门如此艰难？中国内地的医疗界难道不需要像长庚医院这样的“鲶鱼”来激活吗？

　　有评论指出，这恰是相关主管部门两难所在：一方面，他们的确希望敞开大门引入竞争，但另一方面，他们又担心放入的“鲶鱼”其实是“狼”，将对自己羽翼庇护下的公立医院造成不安。

　　在“管办不分”的改革迟迟未能有力推进的背景下，北京大学国家发展研究院院长周其仁教授连续撰写文章，称“医疗服务是开放最差的部门”——“明明有大量可动员的内外社会资源，偏要作茧自缚，画地为牢”，他进而指出，“管办合一是症结所在”，因为“行政权力还是牢牢控制着医疗服务的准入、尤其不欢迎社会各界办医来与‘自己人’——其实是‘自己’想怎么管就怎么管之‘人’——竞争”。

　　就在有着良好口碑的大型医疗集团苦求入场券之时，相当数量的中小型民营医院登上舞台，迎来了他们的表演时段。

　　对他们中大多数人来说，这个剧本“非常糟糕”：不但自己早已被排下“配角”的戏份，而且即使有心“抢戏”也困难重重——税收压力、医保待遇、医生招募等，个个都是紧箍咒。

　　此种形势下，一些“配角”们开始用虚假广告、“医托”等不正常的手段获得利益，这不仅败坏了行业声誉，也加重了公众对民营医院的疑虑。相当一部分人逐渐形成思维定势：凡是民营医院，就是要营利的；凡是要营利的，就是打算昧着良心赚钱的。

　　民营医院的营利行为一定会伤害医疗的公益特性吗？它们是不是必须恪守补充而不替代、附属而不僭越的立场？是不是注定要和诸多不公平的政策狭路相逢？

　　诸多问题迫切期待有关部门和社会各界作出回答。毕竟，2009年出台的新医改文件，早已凝聚起“鼓励和引导社会资本发展医疗卫生事业”的改革意志。□（文/张冉燃）

　　《瞭望》文章：一家民营医院的外患内忧

　　“各级官员对民营企业仿佛有一种根深蒂固的歧视，卫生领域对公立、国有等字眼更是近乎迷信”

　　文/《瞭望》新闻周刊记者张冉燃

　　近50岁的戴明顾不上亲朋好友的劝阻，2003年执意让自己的人生拐一个弯——他放弃某县级市医院副院长的职位，转身筹建当地第一家民营医院。

　　如今，这所“得到政府和卫生部门支持”的“东岸医院”已经小有名气，戴明却有些黯然神伤：“如果能够重新选择，我一定不会踏进民营医院这一行。”

　　东岸医院，是一所民营非营利性医院，现有床位60张，日门诊量约200人次，与当地公立一级医院规模相当。

　　“民营医院有发展比较好的，但大多数像我们医院的状态，不大不小、不好不坏”，戴明叹了口气，略带疑惑地问：“说起民营医院，官员们都说欢迎大型优质的民营医院进入，那我们这几千家普普通通的民营医院怎么办？谁来管？”

　　就在戴明接受本刊采访的两个多月前，5月13日，国务院公布《关于鼓励和引导民间投资健康发展的若干意见》。这份别名“新36条”的文件写道：“支持民间资本兴办各类医院、社区卫生服务机构、疗养院、门诊部、诊所、卫生所(室)等医疗机构，参与公立医院转制改组。”

　　戴明说，他对“新36条”不敢乐观，自己的心头还是2005年出台的“非公经济36条”（即“老36条”）难以破除民间投资屡遭“玻璃门”的阴影：“各级官员对民营企业仿佛有一种根深蒂固的歧视，卫生领域对公立、国有等字眼更是近乎迷信。”

　　戴明的困惑是，在很多行业，尽管对民企的限制同样无所不在，但至少民企还能跟国企公平竞争，但在卫生行业，“哪怕是国家既定的政策也不会顺理成章地落实，都要民营医院反复提要求、做工作，这是一条公平的起跑线吗？”

　　“政府能不重视发挥民营医院的力量吗”

　　戴明十分熟悉公立医院相对优越、稳定的工作滋味。

　　在创办民营医院之前，他曾做过多年市人民医院科室主任。“在这家二级医院，我有五六次升职的机会，但都在最后关头落败。”

　　一气之下，戴明选择出走，承包了当地某职工医院。“承包之前，厂里给医院职工发一半工资都不能维持医院运行，承包之后，我们不要厂里一分钱，就使医院能够正常运转，厂里对我的评价是，为该医院的顺利改制奠定了基础。”

　　这4年“脱离”体制的工作，验证了戴明的能力，也让他对民营医院的灵活机制等产生兴趣。当有关部门任命戴明为当地某二级医院副院长时，他只在医院上了一周班，就决定要辞职，因为“非常空虚，完全没有兴奋的感觉”。

　　戴明说，以这个年龄做副院长，意味着将在这个位置上退休，“我陷入了人生价值与现实利益等问题的思考，结果是，我想给自己一个机会。”

　　向同学、好友和盘托出办医院的想法后，戴明遭到了预料中的反对。“他们甚至召集起来开会劝我，说我的计划太疯狂。”

　　彼时，戴明更愿意把兴办民营医院判断为一种“机遇”，“我研究过国家的政策，认为医疗卫生领域同样需要体制改革，需要打破公立医院的垄断以满足老百姓的医疗保健需求，这就为民营医院的发展创造了条件。”

　　戴明一再给同学好友们举一个数据：当地100多万人口，只有市人民医院等3家公立医院，这种布局合理吗？能消化百姓的就医需要吗？显然不能，那政府能不重视发挥民营医院的力量吗？

　　在这个理所当然的逻辑下，戴明借钱、买地、申办医院，先后投入五六百万元，终于让“东岸医院”的招牌矗立在市中心。

　　“非国民待遇”

　　戴明说，医院开办至今，他已切身体会到很多民营医院同道向他描述过的来自有关部门的“冷落”。

　　比如医院营业必需的发票，戴明说，公立医院属事业单位，其发票毫无疑问是事业单位类型的，但对民营医院的发票使用则没有统一规定，各地发票也就很不相同，有事业单位的，有税务的，有民政的，甚至还有自印的。“我曾问自印发票的院长，这可是违法的呀，院长说，到处申请发票都不给，只好自己印了。”

　　再如民营医院的等级评审，戴明说，按照有关规定，申报一级甲等医院以上，需要具备的条件之一是要创建“爱婴医院”，“但一些地方有一个不成文的规定，即不允许民营医院开设产科，理由是产科的医疗风险比较大，担心造成恶劣的社会影响，这实际上断送了民营医院进入国家评价体系的可能。”

　　设备准入、科研立项、临床用地等问题也困扰着戴明。“我们虽是一级医院，但我们也有自己的发展目标，也希望能够给患者提供比较好的设备，也鼓励医务人员钻研业务，然而现实是，民营医院购买CT等医疗设备还存在一定障碍。”

　　戴明说，他感到幸运的是，“东岸医院”因为其“非营利性医院”的性质，绕过了相当多民营医院苦恼的税收问题和医保定点问题。

　　“我之所以把医院定位为非营利性，是因为虽然国家规定营利性医院享有自主定价，但事实上绝大多数民营医院为了生存，其价格不敢也不会高于公立医院，那么，一旦选择营利性，不仅要纳税，而且很难进入各类医保定点，这无异于绑住自己的手脚。不过，非营利性医院最大的问题是不能分红，于是一些医院就会在这个方面弄虚作假，我们医院好在是独资，所谓肉烂在锅里，这方面需求还不迫切。”

　　本刊记者了解到，根据卫生部2000年颁布的《关于城镇医疗机构分类管理的实施意见》，划分医疗机构性质的原则之一是“自愿选择与政府核定相结合”，但民营医院往往很难被核定为非营利性医院。

　　戴明说：“对医院核定营利性和非营利性其实是政策的空转，因为这个政策缺乏细化、缺少配套。比如，公立医院都被核定为非营利性医院，但他们不追求利润吗？民营医院大多定位为营利性，他们又有多少能大笔获利？所以，现在的局面是，不该营利的盈利了，该营利的没有盈利。”

　　业内人士向本刊记者介绍，在2008年之前，国家对民营营利性医院实行为期3年的税收优惠，此后，其将承担8%左右的税收义务。后经中国医院协会民营医院管理分会等单位、人士的努力，国家宣布对其免税，但很多地方至今没有执行国家政策。反观公立医院，不但没有税收负担，反而能够获得一定的财政补贴，这大致占其总收入的5%～10%。

　　而在国家大力推进新型农村合作医疗、城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险等社会保障项目时，没有获得相应的医保定点资格，几乎是一些民营医院的“灭顶之灾”——不仅余下的市场份额大大降低，且面临来自几乎所有相关医院的竞争。戴明表示，“庆幸我市的民营医院能较早获得医保、新农合等的定点，但就全国而言，尚有不少民营医院未能得到这个待遇。”

　　说起这种种“非国民待遇”，戴明的语调有些激动：“很多人都认为，民营医院就是为了挣钱，即便民营非营利性医院也不过是换个马甲，其目的仍锁定挣钱。我觉得大家忽略了一个事实，即只要是医院，就必然承担着一定救死扶伤的社会责任，担负着周边居民医疗保健的功能，从这个意义上讲，民营医院发展得好，对政府来说是一种双赢，倘若其发展不好，则由投资人自己买单，换言之，政府只分享利益而不必顾及风险，此种情况下，我实在想不通有关主管部门为什么还不把政策给足。”

　　人才“梦魇”

　　戴明说，人才问题是他几乎难以摆脱的梦魇。“我们医院给医生开的工资从3000元到1万元不等，比公立医院同级医生的账面工资高出很多，但是，我们很难吸引人才。”

　　他认为，一个很重要的原因是，“谁都知道，公立医院的医生，其收入的主要来源不是账面上的数字，而是红包回扣，所以我们10多万的年薪，对高职称医师根本没有吸引力。”

　　戴明解释说，从民营医院的自身利益讲，它需要建立良好的信誉和口碑，因此，它自然就会规范医务人员的行为，禁止医务人员收取患者红包；同时，对公立医院屡禁不绝的药品回扣，由于民营医院在药品采购时会尽量在市场上寻求同质低价，药品的利润空间势必压低，药品销售人员也就不会给医务人员回扣提成。

　　戴明认为，民营医院难以形成人才队伍的另一个原因，是现有人才流动政策的制约，比如，福利、户籍、职称晋升等。

　　一些业内人士向本刊记者分析，目前，在很多地方，医务人员选择去民营医院工作，几乎意味着自动放弃职称晋升。原因大致包括：其一，由于民营医院的医生大多缺少继续教育，而且很难有时间、机会写论文、做研究；其二，竞评高级职称需要医务人员有在基层医疗单位的工作经历，但由于民营医院大多没有完全纳入全行业管理，医生职称晋升的可能性大大降低。

　　“民营医院的人才队伍往往是‘老的老、小的小’”，戴明说，“偶然出现一两名中青年专家，人家要么是在原单位遭遇排挤，要么是因为超生不得不离开，真正主动选择到民营医院就职的非常少，所以，民营医院的人才梯队往往很不合理。”

　　“东岸医院”已基本形成了骨干队伍，“一般来说，一级公立医院只有两三位中级职称人员，我们有20多名高、中级职称人员，但我们的问题是，队伍的稳定性比较差。”

　　戴明说，由于福利待遇以及对民营医院发展前景信心不足等原因，不要说中高级职称人员，就连初出茅庐的医学生也往往把民营医院当作跳板，工作不到一两年就考研的考研、高就的高就。

　　“广大农村、社区缺的不是药、不是设备，而是人，是那些有技术、有能力的人才”，戴明感叹，“对这些人，公立医疗机构按资排辈的薪酬待遇往往敌不过民营医院许下的高薪，也就是说，只要政府有关部门调整好人才引进的配套政策，民营医院有信心招募到优秀人才，因为我们相信，大多数的医生还是想干干净净地赚钱。”

　　“背黑锅”

　　面对民营医院种种近乎“恶劣”的生存条件，仍有相当多的投资者选择进入。

　　戴明告诉本刊，从他开办医院至今，该市的人口总量大致上升了20多万，民营医院也增加了3家。

　　在这个市场格局中，已经有人开始搞“小动作”。戴明说：“有的民营医院门诊量小、住院量大，时间长了才知道，原来是靠给乡村医生回扣，比如，介绍一个阑尾炎患者，住院手术费3000元，给乡村医生的提成就能给到600元，说穿了，还不是羊毛出在羊身上。”

　　民营医院几乎自初起之时就在承受公众对其诚信的质疑。在上世纪八九十年代，中国民营医院的一大流派——福建莆田系出现，其被指为瞄准皮肤病、性病的市场缝隙，把无病说成有病、小病说成大病，在牟取惊人暴利后，使公众对民营医院形成“坑蒙拐骗”的印象。

　　其后，一些民营医院被指继续使用欺骗诱导、过度医疗、虚假广告、假劣药品等手段，导致民营医院形象大跌，如同一个“撒过谎的孩子”，甚至是“爱撒谎的孩子”，公众对其始终不能放心。

　　戴明说：“投资医疗卫生领域，只能追求投资回报的稳定性，而不能寻求投资回报的丰厚性。事实证明，那些期望在尽可能短的时间里获利尽可能多的投资者，采取的往往是不正当的竞争手段，不但损害了患者利益，也祸害了行业风气，最终是让整个行业为他们的短期行为买单。”

　　“你讲诚信，他不讲诚信，你还要跟着他一道背黑锅，你说有什么办法？我只能靠理念、信念自我安慰，对自己说时间是试金石，让我们再赛一程。”

　　戴明告诉本刊记者：“这几年，我工作过的那两家公立医院发展都非常迅速，可以说，比我们当地所有民营医院的形势都好。”

　　说到这里，他掐灭手中的香烟：“如果真的技不如人，关门失败我也认了，但现在是，医疗市场尚不公平。我只盼望，让公平来得更快些吧。”□（应被采访者要求，文中姓名及医院名为化名）