民营医院狭路行

　　《瞭望》文章：民资办医是不是洪水猛兽

　　“如果不能形成一个有利于包括公立医院和民营医院共同成长的环境，那么，中国很难靠现有公立医院单独完成伟大的医改使命”

　　文/《瞭望》新闻周刊记者张冉燃

　　中国新医改方案出台已逾一年，其高调鼓励社会资本办医的表述目前仍未成为投资者的“尚方宝剑”。

　　一些民营医院的投资者、管理者告诉《望》新闻周刊：不少官员对试图进入卫生领域的民间资本警惕如故，甚至对国企垄断抱怨不断的社会公众，亦有相当多人将民间资本办医视若洪水猛兽。

　　开放医疗服务市场的准入会带来什么？本刊记者就此专访竞争学派的代表人物——北京大学光华管理学院卫生经济与管理研究院执行院长刘国恩。有评论说，他的研究填补了中国经济管理学科类没有卫生经济学的空白。

　　主角与配角

　　《瞭望》：民营医院发展已有几十年，但从承担的诊疗量等情况看，似乎一直没有出现冲击既有医疗市场秩序的力量，对改善卫生服务的提供作用也比较有限。这与卫生领域引入社会力量的初衷仍有距离，你对此有何分析?

　　刘国恩：改革开放30年来，民营医疗机构没有形成与公立医院对等竞争的局面，主要是制度原因造成的，这是一个基本判断。

　　应该说，民营医院和公立医院并没有孰优孰劣的基因差别，而且从国外经验看，如果提供同样的支撑手段和发展平台，社会举办的医疗机构，其成长速度和规模都比公立医院更快、更大。

　　中国之所以没有形成对等发展的局面，主要是两个方面的原因：

　　首先，准入存在很大障碍。中国直到去年新医改文件才明确提出欢迎和鼓励民营资金进入医疗领域。也就是说，在此之前，相当一部分社会力量进入医疗领域非常困难，包括长庚这样实力雄厚、技术先进的医疗机构，即便少部分社会力量通过“非常”的途径、艰苦的经历获得准入，它们中除极个别大型外资医院外，往往都被给予一种补充的角色。也就是说，本就不想你上台，即使请你上台，也是配角而已，没有主角的戏份。

　　其次，成长条件受到制约。比如科研立项，国家科研资金的流向，主要倾向于公立医院，尤其是教学型医院，所谓火车头医院；再如，也是最要命的，就是人员晋升，民营医院的医生，不管是从毕业生中招聘的还是从公立医院挖走的，应该说获得这些人才都不容易，但这些人一旦进入民营医院，基本就断绝了职称晋升的机会，断了个人职业发展道路，这个杀伤力非常大，不少民营医院就是因为这个原因半路夭折。

　　这就很清楚了，民营医院先天就被安排了一个配角的位置、一个配角的命运，而且后天的发展条件也不好，所以它们发展很慢，很难做大做强。

　　《瞭望》：从现实来看，似乎民营医院也大多恪守补充而不替代、附属而不僭越的原则，以求为自己赢得一个相对安全的发展环境。而且，现在主管卫生的官员们比较流行一个说法，就是民营医院要成为公立医院的有益补充。

　　刘国恩：主体还是补充、主角还是配角，我觉得不能主观界定，更不能颠倒因果。民营医院目前是补充的角色，这是事实，但这本无必然性，而且事实正好相反，它是计划经济下公立医院垄断的结果。

　　我认为，主观界定谁主谁辅既没有理论依据，也不符合中国改革开放发展的大趋势，就像一定要问姓社姓资一样，对中国医疗卫生事业的发展壮大，既无意义，也无益处。并且我相信，如果大家能够跳出部门利益的考虑，真正站在全社会的立场考虑问题，向所有医疗机构都提供公平、透明、公正的竞争环境和发展条件，那么30年后的今天，社会举办的医疗机构一定是主角，而不是配角。就像上世纪90年代初，国企是主角，私企是配角，现在不正在发生变化吗？难道这有违中国社会经济发展吗？恰恰相反，绝大多数中国人的日子比以前好过多了。

　　再看国外，发达国家中除极个别国家，其社会办医疗机构在技术、品牌、规模等方面，都比政府办医疗机构差吗？

　　让位与补位

　　《瞭望》：社会力量进入卫生系统都有哪些益处？

　　刘国恩：好处多了。第一，中国30年改革开放积累了大量社会资金，这些资金也正在不断寻找更好的发展机遇。医疗卫生事业恰恰给社会资金提供了强大的潜在发展机遇。

　　第二，社会办医相应会加速引入现代医院管理的游戏规则，这应该有助于公立医院改革，改变其在计划经济约束下形成的落后、保守、低效、与市场经济发展不相适应的管理手段和运行机制，提高发展和转型的效率。

　　第三，有利于在中国形成医疗服务导向的核心竞争力，而不是在行政保护、垄断下的畸形发展和有限选择，从而推进医疗服务事业发展。

　　其实，在去年的新医改文件里，我们已经看到，经过几年的讨论、反思，大家的基本共识是：如果不能形成一个有利于包括公立医院和民营医院共同成长的环境，那么，中国很难靠现有公立医院单独完成伟大的医改使命。因为公立医院的发展壮大毕竟需要充足的资源，这靠财政投入（特别是地方财政）是不现实的，也不可取，因此客观的、可行的必然选择一定是面向社会融资，引入社会资金和动员社会力量。

　　《瞭望》：你刚才说到民营医院能促使公立医院提高绩效，难道这是唯一的选项？你如何看待公立医院现有的竞争？

　　刘国恩：公立医院当然可以通过内部的体制机制创新、转型来提高自己的发展能力。应该说，任何机构，包括医院在内，如果有内部转型的动力，再配合外部的改革条件，都会加速转型。

　　具体来说，社会力量有两种形式能够帮助公立医院转型，一是注资公立医院，二是社会力量新办医院，这些都会促进公立医院的改革。

　　《瞭望》：有观点认为，只有大型民营医院才能对公立医院形成竞争，但也有人会担心，如果大型民营医院只是在大型公立医院扎堆的地方再竖起一座大楼，那么对提高医疗卫生的可及性作用不大。

　　刘国恩：这涉及到政府和市场如何定位的问题，也是和谐社会发展对政府转型的要求。

　　我认为，社会办医应该尽可能首先获得最佳发展机会，也就是说，哪里市场最好，哪里就应该首先考虑发挥社会力量；哪里市场不好，哪里就应该由政府托底办医。也就是说，明智高效的政府干预是把条件良好的医疗市场首先让位给社会力量，政府负责条件差、边远、落后的但又必须的边缘医疗的补位。套用我们过去习惯的一句老话就是：“到边疆去，到农村去，到祖国最需要的地方去。”因为这些地方，社会办医疗没有可持续性，注定亏本，但那里百姓又需要，所以政府用国民税收兜底办医义不容辞。只有这样，政府才能把有限的财政资金节约出来，用在刀刃上。

　　现在的情形恰恰相反：哪儿市场最好，哪儿人口众多，哪儿购买力最强，哪儿就是政府办机构的垄断，社会力量往往被排斥在外。其实，需求旺盛的地方根本不需要政府投资办医，依靠社会力量会办得更好。

　　营利性与公益性

　　《瞭望》：目前一旦讨论公立医院改制，“国退民进”还是“国进民退”的争论就很激烈，既绕不开又非常敏感。

　　刘国恩：不管是“国退民进”还是“国进民退”，只要是“一刀切”的取向我觉得都不准确。我主张，在需求强、条件好的地方，就应该大举“国退民进”，而在需求薄弱的地方，则要大幅度地“国进民退”，当然，这不是说“民”一定就得退，主要是因为“民”进去如果生存不了，政府就要知难而进。

　　《瞭望》：民营医院大多被定位为营利性，但往往很难获利；公立医院是非营利性医院，但它们也追求利润。你如何看待医院营利或非营利的定位，与公益性的关系？

　　刘国恩：把营不营利的问题跟公益性挂钩没有太多意义。我相信，任何机构，包括医院，都必须以最小的成本获得最大的产出，这是最基本的经济规律。比如，即便公立医院定位为非营利性，它也要想尽办法缩减成本、扩大服务能力以提高其经营效益。

　　其实，非营利性医院和营利性医院的核心区别是，前者的盈余用于再生产、再发展；后者的盈余则可以由投资人自由分配和处置。

　　至于医院的公益性，我认为主要体现在两方面，一是在公众需要获得医疗服务的时候，能否及时获得；二是公众是否有能力购买相应的服务。后者说穿了是个“买单”的问题，而“买单”主要应该由医疗保障制度来解决，而不是靠医疗服务机构承担。简单说，公众买不起服务，问责医疗保障制度；公众买不到服务，问责医疗服务体系，责权要明确。

　　在医疗保障制度确立的前提下，医疗机构的优劣根本还是在于服务效率、服务态度、服务质量的差别，其他都是虚的，尤其是所有制形式。

　　当然，如果因为公立医院获得了政府的补贴、税收的优惠而有更多的盈余，那么政府要它拿出一部分来做惠民服务也无可非议。但对社会办医院来说，它做不做无偿的惠民服务，应该是自愿的。

　　《瞭望》：可有观点认为，民营医院营利性的定位，势必跟救死扶伤的医学宗旨、跟维护健康格格不入。

　　刘国恩：北京和睦家医院（以高端医疗著称——记者注）天天做的工作难道不是救死扶伤？这与它获得的经济效益一定要对立么？

　　《瞭望》：民营医院既然是营利性的，有人就会担心它昧着良心赚钱。

　　刘国恩：民营医疗机构有违规的，公立医院也有犯法的呀！比如前几年哈尔滨天价医疗费事件，不就是公立医疗机构吗？广州处理的骗保不也发生在大名鼎鼎的大学附属医院吗？所以，我认为是否昧良心赚钱和所有制无必然联系，营利性和公益性是两个层面的事，不能混为一谈。

　　我还是要强调，医疗服务本身就是救死扶伤的，如果认为“公益性”就等于不收费、低收费，偶尔还可以，但我相信不可能天天提供免费的午餐。再重复一次，“买单”主要是医疗保障的任务，把买单和服务的职责强加到服务主体，既不利于提高效率，也难以促进公平，对公立医院如此，对民营医院更是如此。

　　《瞭望》：在谈到公立医院改制的问题时，还会有一种担忧，就是国有资产流失。

　　刘国恩：国有资产会不会流失，本质上是转制中的资产评估和监管执行力度层面的技术问题，不是所有制本身的问题。这种担忧可以理解，但不是无法规避或减小。事实上，观察各地的医院改制，大多情况是，改制后的国有资产不仅保值增值，而且幅度大大超过预期，宿迁医院改制、昆明医院改制等都是如此。

　　政府职能转变的核心

　　《瞭望》：回到最初的问题。我们知道，长庚医院很快打破了台湾上世纪70年代公立医院一统天下的局面，那么你认为，中国目前医疗格局的突破，最关键的是什么？

　　刘国恩：四个字——开放、竞争。我认为，只要开放、竞争，中国医疗服务的总供应能力就只会提高，不会萎缩，这是支撑中国医疗卫生事业发展、满足人民不断增长的医疗服务需求的物质基础。

　　《瞭望》：你如何评价目前中国医疗市场的开放力度？

　　刘国恩：过去是非常不好，这有目共睹。可喜的是，去年的新医改方案为解决这些问题提供了良好的制度条件，希望随着时间的推移，各地能够按照既定方案的大方向推进，营造一个多元共存、充满活力、开放竞争的医疗发展平台。

　　其实，中国医疗服务供应能力的大幅度上升，是中国医改、医疗保障等制度安排能否成功的最关键条件。换言之，医疗服务供应能力的提升决定了中国医改的成败。

　　你可以设想，医疗体制改革和医疗保障制度建设，必然推动医疗服务需求的增长，如果医疗服务需求增长了，相应的医疗服务供应能力却没有增加，那么，看病只能变得比过去更贵、更难。而医疗服务能力能否提升，从根本上说还是取决于政府能不能有效利用社会力量。

　　《瞭望》：有人认为，目前医疗市场开放程度比较差是有关部门管办不分的结果。

　　刘国恩：这当然是一个原因，事实上，开放二字说来简单，其实需要政府在执政理念方面的根本转变：心胸开阔、放眼全球、立足社会。事实上，多元、开放已经是当代社会发展不可或缺的特征元素。就医疗市场发展而言，公开、公平、公正地推进市场准入、医保定点、科研立项、职称晋升、价格机制等措施，才可能在社会更为多元、和谐发展的背景下，创造卫生事业兴旺发达的良好前景。

　　《瞭望》：也就是说，你并不同意有关部门管办不分是当前医疗市场开放力度较差的根本原因。

　　刘国恩：政府职能转变的核心是，把社会力量能做的地方全部让出去，政府只做社会力量做不到的地方。这才是一个服务型政府在公民社会，发挥社会力量办好卫生事业的最佳模式。而且，不但医疗卫生如此，行行业业都应该如此。

　　《瞭望》：能否展望一下医疗卫生领域的投资机会？

　　刘国恩：从全球历史发展的数据考察，医疗服务市场会占据越来越大的国民经济资源，这基本上是一个铁律，很难以人的意志或政策为转移。因为人发展的根本目的还是活得久、活得好，这两点正是人类健康的核心内容。而维护健康的手段，医疗虽不是唯一的，也不是根本的，但却是现实中人类所特别依赖的最后防线。

　　举个例子，虽然我们都知道预防比治疗重要，但人类的惰性决定了，在相当长的时间里，大多数人还是会等到发病的时刻，才寻求医疗来帮助我们解决问题，即便我们早知道这样做既不科学、也不划算。也就是说，人们知道哪个好、哪个不好，但却不知道如何改变自己的行为，这也许是人性之短。

　　认识到这个客观事实，你就能理解无论咱们怎么改，至少在可以预见的未来，医疗一定还是大众对付疾病的最常用手段。随着越来越具规模的现代医疗技术的全球化传播，随着中国人民的经济能力和生活水平的提高，国民经济用于医疗卫生的资源比重必然持续提高，这是我的基本判断。目前，中国医疗费用占国内生产总值不到5%左右，若以全球平均的9%为基准，我想咱们至少得有上升一倍左右的预期。□