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来源：《法制周报》
2011年6月20日，桑植县所有乡镇卫生院全面实施《国家基本药物制度》。8月2日，这个地处湖南西北部的国家级贫困县，高调推出了参合农民住院费用全报销制度。
制度规定，本县所有村民，只要交纳每年30元的参合费用（实际参合费标准为230元，中央、省、市财政代缴200元），即可以领到一本参合医疗证。持证者生病后，普通门诊报销60%费用，住院费用在150元以上的部分，全额报销。
桑植县副县长王云认为，无论是对桑植37万多老百姓来说，还是对全县所有基层乡镇卫生院的医务工作人员来说，这都是一个里程碑式的时刻。这一制度的实施，将两种模式的农村合作医疗服务模式，进行了历史时刻的分隔。
在这之前，医院可以通过药品差价赚取利润，医务人员的工资收入主要靠这一块解决，也就是人们常说的“以药养医”。
一个未经证实的消息源透露，以前，桑植基层乡镇卫生院药品差价形成的利润在一千万元左右，包括医务人员的工资性收入和医院的运转费用，都从这一块中支出。(法制周报新闻热线:0731-84802117)地方财政只负责医院的卫生费用和公共卫生费用的划拨。
《国家基本药物制度》实施以后，正式在编的工作人员，将由财政全额拨款，比照国家公务员待遇享受医保。放下了为职工挣吃饭钱包袱的乡镇卫生院，除了向患者提供没有差价的药品外，销售什么样的药品也有了明确的规定。
这种变化，对34.4万桑植参合农民来说，无异于一步踏进免费医疗的天堂。
八年沉疴患者的“试探”
王月英不去看病的原因很简单，“家里穷，孩子多，花不起那个钱。”
8年前，疼得实在没有办法了的王月英，到县城澧源镇中心卫生院照了片，医生说她得的是类风湿性关卫炎、骨质增生，必须立即进行治疗。这一次检查，花了几百元。回到家里以后，病情稍微有点好转，她便坚决不去医院治疗了。
王月英的家在澧源镇朱家冲村庙郎组，在以山区为主的桑植县来说，这个靠近县城的小山村，生存条件并不是最恶劣的，但王月英有4个小孩，文化程度都不高，全部靠外出打工维持生计，有的还将自己的孩子交给她带养。“老伴今年66岁了，弄不到什么钱，我又有病，做不了什么重活，家里的条件很困难。”
“扛”便成为王月英对付病痛的惟一选择。在偏远的农村，这也是最为常见的一种状况。
8月10日上午10时，医生通知王月英可以办出院手续了，要她去一楼的结算部结账。
站在澧源镇中心卫生院一楼的结算窗口，60岁的王月英盯着结算员的桌子，看对方忙碌地为她整理单据。两分钟后，结算员告诉她，“你这次住院一共花了1113元，根据8月2日起实行的全报销政策，你只要负担门槛费150元，其余的，你不用管了。”
结算员将50元退给了王月英。
“8月2日，桑植县实行参合农民全报销政策的第一天，王大妈可能是从村干部那里得到了消息，当天她就来到了中心卫生院”，澧源镇中心卫生院院长徐义进说，“王大妈来到卫生院后，不知为什么，她硬是要预交200元。我估计她可能不相信会有真正免费的政策，又怕花太多的钱，所以只准备200元费用，心里想，‘反正我只交200元，你用完了钱就会通知我出院。’今天结账，我们把她多交的50元钱退给了她，她这才彻底相信真正有免费的‘午餐’了。”
澧源镇中心卫生院只有20多张床位，新医改政策实施后，所有床位全部都用上了，估计每5天可以有一次轮回，一个月可以收治住院病人100人次左右。(法制周报新闻热线:0731-84802117)徐义进告诉《法制周报》记者，“现在还是政策启动期，很多农民还不知道这个政策的详细情况，所以目前比较平稳，估计10多天后，会进入一个井喷期，要求住院的病人会逐步增多。那个时候，我们还需要做一些疏导工作，才能平稳过渡。”
起付线以上住院费全报销
得到消息的参合农民，如果正赶上生病需要住院，这几天来在桑植全县各乡镇卫生院，都在感受到一种与往常不一样的变化。
距离县城121公里的白石乡中心卫生院，是桑植最偏远的乡镇卫生院。该镇人口总数仅为5156人，参合农民4743人，但这并不妨碍参合农民住院全报销制度的实行，“人口再少，机构不能少”，该乡中心卫生院院长李少友告诉记者，自从到县里开会以后，他就将精神带到了乡里，由乡政府召开会议，再由村干部把新的住院报销制度，传达到每家每户居民。
乡政府还在所在地扯起横幅，上面写着“桑植县参合农民全报销制度从8月4日起执行”等内容，很多上街赶集的农民看到了这个消息，有的就来问具体怎么搞。
41岁的李明权，咳嗽两天后引起肺部感染，本来在村里打针，听别人说住院可以全部报销，就来到了卫生院看病。“他应该是我们这里最早享受到新政策福利的参合农民之一了”，李少友说，如果这两天好了，花的费用没有超过400元，他可以选择按特殊门诊，按60%的比例对全部治疗费进行报销，超过400元，就按住院免费报销制度报销。
“医疗总费用389元是一个临界点，在这一临界点上，无论选择哪种方式报销都是一样的，超过389元，选择住院报销，农民得到的实惠更多一些”，李少友算账道，按规定，特殊门诊报销60%，389元的60%是233元，而389元减掉150元起付费（门槛费）实际报销的费用为239元，二者相差仅为6元。
对于两三天即可痊愈的小病来说，参合农民可能要为是否住院而纠结，但对于呼吸道疾病、内分泌系统疾病患者来说，当住院成为一种必须的时候，感受到的变化，将会更加直接。(法制周报新闻热线:0731-84802117)
64岁的熊金玉是澧源镇野垭村农民，患风湿性心脏病多年，每隔半个月就要到医院去一趟。
“4年前在县医院，一次就花了2000多，以后，不去县医院了，看不起。但到卫生院，最少的一次也要五六百”，熊金玉说，就在半个月前，她住院时就交了550元。
“这一次，医院告诉我，只要交150元就可以了。只要不额外用药，不管花多少钱，都不要另外交钱了。”
熊金玉口中的额外用药，桑植县卫生局主管农村合作医疗工作的卫生局的副局长全教龙的解释是，从今年6月20日起，全县所有乡镇实行《国家基本药物制度》，一般能在乡镇卫生院看好的病，不需要使用非基本药物（以下简称非基）制度以外的药，如果确实要用到“非基”药物，一是转院，二是由病人申请临时调药。
“总而言之，一些常见的疾病，能在乡镇卫生院治疗的，病人的费用就是一个起点费150元，150元以上的全部报销。”
发生费用当场报销
并不是所有的患者，对桑植县已经全面展开的参合农民全报销制度都能理解。
五道水镇的居民陈某英因病于8月6日入住卫道水镇中心卫生院，两天后出院时发生360元费用。按规定，她只应承担150元，但实际在卫生院只报销了120元，自己负担了240元。
“实际操作怎么会和政策宣传的不一样呢？”亲自送妹妹去医院的当地居民陈先生质疑道。
8月10日上午，记者就此事采访五道水镇中心卫生院院长王填然时，对方给出的解释是，由于新政策刚刚实施，该院以前进的药，有一部分还没有用完，正好陈秀英的病需要用到这种药，在征求病人的同意后，使用了这种药。
“这种药不是基本药物制度中的药品，属非基药，如果病人要用，是要自己付费的。”王填然说。
“这是目前的特殊情况，当这些药用完以后，再不会进这类药了。”
这一说法，得到了全教龙的证实。“新政策实施后，所有乡镇卫生院的财权全部统一由卫生局管理，他们如果采购了非基药品，是不能报账的，这就从源头上，杜绝了非基药品在乡镇卫生院藏身的可能。”
瑞塔铺是桑植县最大的乡镇，离县城仅有8公里。(法制周报新闻热线:0731-84802117)镇卫生院院长彭建华告诉记者，新制度实施以后，每天的门诊病人加住院病人人数达到了80人次左右，每天在床的病人平均在30人左右，主要病种包括消化系统、呼吸系统和免疫系统疾病。
“病人入院前，预交一部分费用，出院时，先到一号窗口结账”，彭建华说，一号窗口负责结出实际费用，开出结算发票，之后，当事病人再将发票、身份证、户口本、医疗证等相关手续带到三号窗口进行报销。
对于卫生院方面来说，与县里面结算的流程和以前相比也有了很大的变化。“我们在每个月底，把实际发生的费用做好账，报县合管办（农村合作医疗管理办公室）审核后，按程序再拨付给我们。”彭建华说。
“从现在实施的情况来看，住院人数并没有显著增加的迹象，”彭建华和徐义进都表示，与新政策实施前相比，两院的住院人数只是少量增加，“主要的原因是，很多人还不太清楚这个政策，有的人则不太明白具体怎么搞，现在应该是井喷期的静默期。”
全教龙认为，真正的高峰，可能会在一二十天后出现，到那个时候，通过乡村干部的入户宣传，其他途径（如横幅标语）的氛围制造，部分村民在乡镇卫生院住院的亲身经历的口碑相传，以及次年参合费收缴工作的展开，绝大多数村民对新政策有了认识以后，那些原来在诊所看病、药店拿药的病人，就会选择到乡镇卫生院看病住院。
“我们也不希望那种运动式的集中看病住院现象的出现，”徐义进坦言，看病这种事情毕竟不是赶集，只有真正需要住院的时候，才应该住院。“再说，我们的病床数量也有限，平稳过渡是最理想的状态。”
相对于陕西神木县的全民免费医疗模式，湖南桑植面向全体参合农民推出的“全报销”制度，在覆盖范围、资金筹措、具体操作等方面，都有很多不同之处。据记者了解，作为高调提出全报销制度的医改新举措，桑植是全国第二家，湖南省第一家。湖南省有关部门负责人表示，桑植模式经过一定的试验期并取得经验后，有望在全省推广。
桑植模式或终结以药养医时代
作为一项极为敏感的医疗卫生领域的改革举措，“桑植模式”一经推出，即引起了会社会的广泛关注，有关质疑之声也次第传出，如国家级贫困县力倡全报销制度，是否有足够的财力作支撑？取消药品差价之后，医生待遇怎么解决？全报销制度之后，如何保障医疗质量不降等等。带着这些问题，记者先后采访了桑植县副县长王云和桑植县卫生局副局长全教龙。
“与国家级贫困县无关”
“新政策实施以前，参合农民的报销比例为80%，起付标准为100元，现在只是将起付标准提高到150元，报销比例提高20个百分点，也就是全部报销。严格说来，这只是政策的一种延伸。”全教龙说，对于外界广泛质疑的国家级贫困县是否有足够的财力支撑“全报销制度”，这是外界的一种误解，事实上与财政没有关系，所有费用都是来自于农合基金。
“根据测算，我县筹集的农合基金，完全能够支撑这项制度的实施。”
全教龙向记者介绍，“桑植县在籍户口总人数为37万人，长期外出打工人数超过12万人。除10年以上无法联系的外出打工人口以外，绝大多数村民都已参加农村合作医疗，最新的统计数字为34.4万人。”根据国家规定，参合农民每人交纳30元参合费，国家财政代付200元，人均参合费用为230元。(法制周报新闻热线:0731-84802117)“2011年，全县共筹措基金总数7873万元，预计全报销费用为7400万元左右，两者相抵，估计尚有一定的节余。”
“医生比照公务员管理”
“新农合搞活了乡镇卫生院，新制度又影响了乡镇卫生院”，《国家基本药物制度》实施以后，由于取消了药品购销差价，且不得使用“非基”药物，社会上开始传出关于乡镇卫生院可能走入死胡同的说法。
对此，王云认为完全是一种误解。“新农合搞活了卫生院是不错。有了新农合的政策以后，参合农民个人负担比例逐年下降，过去小病小痛在诊所解决，大病大痛上县医院治疗的状况出现了变化，主动就近到卫生院看病成为很多人的选择，这就为乡镇卫生院的发展带来了机会。”王云说，参合农民的补助比例，从2005年的45%提高到了2011年上半年的80%，现在是100%。
王云介绍，新政策实施以后，全县46个乡镇卫生院的医生，全部比照国家公务员的标准，由县财政负担，这一项支出，全年估计在800万元左右。“过去，医生要为自己的饭碗打算，药价虚高的现象成为广受社会诟病的焦点。现在，医生要想多拿钱，就必须把工作做好，这是惟一的途径。”
医生的收入由两部分构成，一部分是固定的基本工资，另一部分是绩效工资。(法制周报新闻热线:0731-84802117)王云称，原来的模式下，也有绩效工资这一块，但只有30%拿出来奖励，另70%作为基础性工资发放。在新的模式下，绩效工资70%拿来奖励，只有30%固定发放，这就从激励机制上，保证了工作责任心强，业绩突出的职工，能得到比别人更高的报酬。
一位没有透露姓名的当地干部表示，以药养医是中国医疗体制改革的一道硬坎，将医生纳入公务员管理，或从制度层面为这一问题的解决，提供了思路。
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