医保“电子眼” 盯个人就医 通报四大骗保招数

　　本报讯 （记者 陶颖）空床位挂名住院、保健品走报销等四大最新骗保招数被通报，这些都将被医保“电子眼”随时监控。

　　今天上午记者获悉，市医保中心的医保监督审核系统建成，能分析所有就医数据，精确到个人的每次就医、医生每张处方，以保证医保基金安全。

　　●新通报

　　骗保费 保健品替换中草药

　　根据市人力社保局统计显示，截至目前，本市已对4家定点医院和1家药店取消医保定点资格；17家定点医疗机构予以黄牌警示。

　　同时，20名医师是违规行为的直接责任人，作为“不信任医师”记入医疗保险医师诚信系统，自处理决定发布之日起三年内，开出的处方医疗保险不予报销。此外，还有111名参保人员因涉嫌骗保被停止使用社保卡。

　　通过今年以来的医保违规记录发现，有四大骗保行为最为突出。

　　四大骗保招数

　　保健品违规走医保报销

　　医院与保健品公司勾结，由保健品公司给参保人上门取社保卡，然后到该医院代刷，将保健品替换成医保报销范围内的中草药品，再将开出来的保健品送货上门。所报销的药费，由医院与保健品公司分成。

　　处理：医院将给予警告甚至摘牌；参保人社保卡将停用。

　　扣留社保卡虚报诊疗费

　　有的医院违规留置患者的社保卡，将患者一次就医发生的费用分批次上传，每次上传都增加了一个就诊人次，既获得大量虚报的诊疗费，又降低了医院的次均费用，以此躲避医保部门的监管。

　　处理：医院给予黄牌警示。

　　空床位挂名骗住院费

　　大医院住院床位紧张，而部分小医院想办法骗取住院费报销。市医保中心在一家定点医院检查时发现，有两名患有前列腺炎的参保人住院近一个月，再核实其单位考勤记录后又发现，两名患者在“住院期间”同时还在单位上班。医院私自为其办理住院，还申报了医疗费，骗取大量医保基金。

　　处理：医院被黄牌警告处分，并追回骗保费用。

　　替换诊疗项目骗保费

　　在违规医院的骗保招数里，最常见的就是替换诊疗项目，即将医保报销范围外的项目替换成可报销项目。例如将足疗项目替换为可医保报销的电热针灸、药罐疗法、足底反射治疗等项目。

　　处理：医院被黄牌警示，涉及的医生所开出的处方医疗保险不予报销。

　　●新措施

　　“电子眼” 监控医生每张处方

　　市医保中心表示，医保信息监督审核系统已建成，该系统可以综合分析个人就医数据。其中，能够精确到参保人在哪家医院就医、就医频次、看的什么病、开的什么药，对于医院可精确到每个医生开的处方，处方中药品数量和结算金额等。

　　而这个医保“电子眼”还有专人对异常数据进行重点筛查，并交由监察部门进一步核查。

　　此外，医保监管部门还加大了对定点医疗机构的检查力度，采取医保信息系统内控分析、异常费用监控、明察暗访等多种举措。

　　如果市民发现任何涉及骗保行为的医疗机构，均可举报，医保监管部门将按照《北京市社会保险基金监督举报奖励试行办法》给予奖励。其中，对单位造成社会保险基金损失的举报，按涉及金额的1%进行奖励；对个人造成社会保险基金损失的举报，按涉及金额的10%进行奖励；最高奖励5000元。

　　5种处罚手段

　　如对重复超量取药的参保人，经办机构在已开出的药品正常服用期内，如果再开这些药，基金不予报销

　　个人发生骗保行为的，将处以个人骗保基金额度的1倍以上、3倍以下罚款

　　代开药时，须持患者的身份证和社保卡

　　定点医院有重复超量开药等违规行为，基金不予支付

　　对违规医院通报批评、黄牌警示、取消定点资格等行政处理，情节严重的通过媒体进行曝光，对医生也将给予一定处罚