医院药品加成很愚蠢
美国麻省卫生福利部研究员蔡江南说道：“医院药品可以加成15%这是个很愚蠢的政策，因为它只控制百分比，所以定价就越高。现在不是说医院、医生或者厂家有多坏，而是制度设计推他，他只能往那个方向走。”同样是卖药，医院采购价格便宜的药，15%的加成就少，采购价越高加成出来的利润越大，趋利心理的驱使下，医院极有可能故意抬高采购价来求得更多的利润。
同时，他认为，现在中国的医改多是短期并且是单打一的措施。他举了药价贵的例子：发改委降药价，已经降了20-30次了，简单的降价，但是没有系统配套的措施是不行的。现在一味降药价的结果就是，便宜的药死掉了，大量的药改头换面变成“新药”更贵了。这与政策制定的目的是相反的。
《影响力周刊》记者走访各大药店时，药房的营业员也告诉记者：“2块钱一盒的药，赚50%才1块钱利润，20块钱一盒的药，赚10%就有2块钱。利润少的当然渐渐的就没人肯卖，就消失了。”
药价虚高，原因之一在于医疗服务垄断。业内人士告诉记者：“医生没有定价权，但是有处方权，处方权形同于定价权了。100元抗生素30元被医生拿走。无论多少，医生开处方提成药价早已经是公开的秘密。”一方面，绝大部分用药必须经由医生之手，这是医药高度专业性所决定的。另一方面，由于区域卫生规划等管制，当前我国医疗服务业高度垄断，90%以上的医疗资源仍属于公有体制。两者相加，便是医院医生在技术和供给上的双重垄断，即使药品生产、流通已经高度市场化，但药品竞争降价的收益并不会落于患者的口袋。所以，80%的药从医院开出，医院的药由于垄断而昂贵，药店的药由于竞争而便宜，这也是芦笋片有极大价差的缘由。
原因之二，在于价格管制不当。其实，国家管住的不过是医药各分项的“名义价格”。现有行政部门的计划定价方式，很难找到价格真正的均衡点。以药品定价为例，定不准就将走向两个极端：一是定得过高，那么医院将与药商合谋，在最高价卖出，同时生产商将在报价环节蒙骗物价部门；二是定得过低，计划价低于药品生产成本，结果就是廉价药退出市场。
蔡江南在会后接受采访时表示，在这样的政策规定下，强的利益集团包括了大型三甲医院，他们在中国是非常强势的，他们甚至是“通天”的。其次是医疗卫生管理部门。中国90%的床位都在公立医院，而公立医院又掌控在卫生部门之中。“所以你们注意就可以发现现在谈管办分离，卫生部的调子有点往后走，现在已经在谈机构内部的分权了，肥水不流外人田。实际上，管理权应该下放到医院。但是你想，权力一下放，谁受损谁获益？”
改变目前的医院固定加成等规定，并不等同完全放开定价权。实际上，发达国家对医药价格多采取供需谈判之法。因为患者处于弱势地位，所以由医保为其代言，与医药供方进行价格博弈。由于供需双方身处医药第一线，谈判价往往比计划价更客观和实际，既压低了医药实际成交价格，也照顾了药商、医生的合理利益，有利于医药业的良性运转。新医改方案已经明确，“积极探索建立医保经办机构与医疗机构、药品供应商的谈判机制”，当是下一步改革的方向。
查出厂价打不开死结
央视曝光药价虚高后不久，发改委便出台了一个文件，叫做《药品出厂价格调查办法(试行)》，通知将于12月1日起对药品的出厂价格进行调查。其措施主要是先让药企按调查要求如实填报《生产企业及药品基本情况调查表》和《药品出厂价格调查表》，表格内容涉及最高和最低出厂价和平均出厂价格，以及国家定价、产地省定价和企业定价等，在此基础上，调查人员再根据企业实际生产情况核实调查药品规格，并选取具有代表性的1至2个规格开展调查。凡药企拒报、虚报、瞒报、不配合调查的价格违法行为将被追责。
看起来好像是发改委对药价问题很及时很迅猛的做出反应，下决心要又恨又准的把药价“虚胖”的部分一刀切了，此通知十分鼓舞人心。但仔细一想，通过前面的调查和陈述不难看出，“虚胖”的问题不在于出厂价。正如央视节目中受访的那位药厂工作人员所言：“我们只挣一块钱。”纯属正当利润，实在不是药价“虚胖”的催肥者。目前我国所有公立医院使用的药品实行药品集中招标办法，价格由当地的省级药品集中采购管理办公室审定公布的“一口价”。而现实中出现的药品价格的“虚胖”原因就是中标价即“一口价”的“催肥”效应。
掀药价的“老底”，就等于是在公开向药品暴利宣战，这对于药品利润链条上的各个既得利益者来说，打击无疑是致命的。雁过拔毛，利益均沾的一根绳上的那些蚂蚱岂肯善罢甘休，所以必然招来既得利益者的殊死抵抗。在这种情况下，让药企如实上报出厂价，得罪能决定药企生死的药品中间商和医生，断的岂非是自己的生路？想到这里，药企无论如何也要给自己的出厂价注点水，好保护“上边儿的”不被查出来。
如此一来，发改委的“掀老底”行动就恐怕要虎头蛇尾了。
药价是基本药物制度实施中最敏感的神经，在整个制度框架中，“统一招标采购”是其中最重要的部分。这种基于政府信誉的高度垄断，既可能产生更低廉的价格，也可能滋生巨大的寻租空间及腐败。不难想象，一个省所有公立医疗机构使用的基本目录药物，皆由一个省级政府机构来招标采购，在这样一个利益肥厚的权力领域，腐败的机会必然比比皆是。真实情况只能是，药品集中招标被操作成了垄断的盛宴：因为对招标过程各环节的遴选、竞价情况，公众根本无从了解，于是绝对的权力造成了绝对的高药价。
要打开药价“虚胖”这个死结，恐怕还需要开出更大的处方。
从药价看医改
药品指导价是新医疗改革的配套制度之一，不想如今却如此遭人诟病。药品集中招标也是新医疗改革中提出的措施，如今也因漏洞多而成为受攻击的靶子。
针对新医改中那些为药价攀高提供种种条件的制度，国家发改委副主任兼国务院医改办主任孙志刚近日表示，如果上述制度缺漏不能被有效修补，国家出台再多的药品压价政策也只能是收效不大。
“看不起病”、“读不起书”、“买不起房”被现在许多的国人调侃为新的“三座大山”。我国的医疗改革从1978年至今，经历三十余年历程，却仍未完善，未能除掉群众肩头上的“大山”。
就药价而言，建立国家基本药物制度是医药购销制度改革的关键一环。药品不同于其他商品，不是由患者主动消费，而是由医生指导患者消费。药品使用的这一特征，决定了药品生产流通企业不能单纯追求经济利益，而应以社会效益为最高准则，维护人民群众的切身利益。按照安全、有效、价廉的原则，由国家制订基本药物目录，实行定点生产、政府定价、集中采购、统一配送的办法，较大幅度降低群众基本用药负担，提高基本药物的可及性。同时，改革药品价格管理，提高药品价格的科学性、合理性，严禁虚高定价，减轻群众用药负担。
孙志刚也指出，药品价格虚高，归根到底是医院“以药养医”造成的，而要破除“以药养医”，首先在于政府自身改革，因为以药养医的根源在政府，是政府对医疗事业的投入不足引起的，“我们政府应该首先检讨自己，哪些方面出了问题，导致我们办的医院出了这些问题”。
“我们要有勇气来首先改正自己，把我们自己没做好的地方改过来。”孙志刚说。然而，国家发改委为何要把药品指导价定那么高，某些地方的药品中标价为何定那么高，至今也没有哪个部门给出具体说法。
药品是治病救人的特殊商品，应该有“人性”，或说“社会属性”，但它们也有“商业属性”，同样也要流通、交易和赢利等。一种药品的价格，包括这个商品生产、销售和使用链上的各方是否适中，大概也像一个人，胖得发喘不行，骨瘦如材也不行，对健康都不利，不胖不瘦更好。■
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