英国培养全科医生 社区内治疗小病防范过度医疗

　　看病难、看病贵，是我国老百姓常常遭遇的烦心事。如何对现有医疗体系进行有效的改革，让患者轻松就诊，是国人长期以来最为关切的话题。

　　他山之石可以攻玉。本报驻外记者发回的这组报道，较为详细地介绍了美国、英国、芬兰、韩国各具特色的医疗体制、医疗政策和具体做法，考察了其体制运行、政策执行的实际效果，给人启示，引人深思。

　　英国：倚重全科医生 防范过度医疗

　　记者 张越男 郭瑞 伦敦报道

　　1948年，英国在全世界率先实现全民免费医疗。其中，遍布基层各个社区的全科医生成为这一体系的“守门人”，也是保证体系得以顺利运行的基石。多年来，全科医生制度为英国培养出了一批高素质的医学人才，有效避免了“过度医疗”现象的发生。同时，针对系统运行中出现的效率偏低、患者候诊时间过长等问题，英国历史上规模最大的一轮医疗卫生系统改革正在酝酿之中。

　　培养全科医生 小病不出社区

　　英国法律规定，凡是英国合法居民，均可就近在社区全科医生诊所注册。之后如果生病，患者便可前往相应诊所预约全科医生进行治疗。只有全科医生认为有必要时，患者才可转诊至医院接受进一步治疗。因此，英国的医院通常不设普通门诊部，只有急诊病人才可直接前往医院就诊。

　　目前，全英共有4万多名全科医生，平均每名全科医生服务1600个居民。全科医生不仅为社区居民提供初级卫生保健服务，也负责为患者选择就诊医院、科室及专科医生，向病人提供最合理、最有效的医疗卫生服务，从而提高了诊疗效率，减少病人因“乱投医”而浪费的时间。

　　正常情况下，一名医科学生完成5年本科学业后，还需在医院的各个科室轮训两年，然后再接受全科医生培训3年。经过10年的寒窗苦读和认真实践，准医生们还需通过国家组织的全科医生资格考试，成绩合格者才能上岗执业。这一整套学习和实践过程培养出的全科医生的专业水平通常较高，从而确保了全科医生诊所的高质量运作。

　　“按人头拨款”避免过度医疗

　　《经济参考报》记者了解到，英国全科医生或称家庭医生有一半以上的收入来自政府固定的“人头拨款”。固定拨款意味着，家庭医生只有尽量节约使用医疗资源，才能节省开支，获得合理收益。因此，这种拨款方式从源头上避免了“过度医疗”现象，也促使家庭医生更加精心地组织和开展预防性保健、妇幼保健和其他日常公共卫生服务，杜绝形式主义。因为唯有如此，全科医生才能在“花小钱，付小力”的同时，既减少在其诊所注册民众患病的频率，又可以获得更多的收入。

　　记者在走访几家英国全科医生诊所时看到，这些诊所里的设备比较简单，全科医生也十分“惜药”，对于普通感冒等小毛病，医生通常鼓励病人自然治愈，或只开一些简单的药物。

　　另一方面，为了防止全科医生一味追求节约成本而牺牲服务质量，英国全民免费医疗体系还引入了竞争机制。政府允许民众在一定期限后(通常为一年)更换所注册的全科医生诊所或社区医疗机构。如果全科医生因为服务质量下滑而造成注册居民流失，该诊所获得的“人头拨款”也会相应减少，这是医生都不愿意看到的。

　　新医改下放权责意在增效

　　英国国民医疗保健体系运行60多年来，在积累宝贵经验的同时，也出现诊疗效率低下、患者候诊时间过长等问题。

　　由于每名全科医生诊所获得的拨款是由注册人数决定的，与医生接诊数量无关，因此造成全科医生接诊积极性不高，诊疗效率低下，病人排队现象严重。据有关部门统计，目前英国平均每个病人在接受全科医生诊疗前的预约排队时间为1个月左右。为解决这一问题，卡梅伦领导的联合政府自2010年上台伊始便着手推动医疗体制改革。目前，改革的相关方案已获得议会下院通过。

　　此次医改的核心是将权力和责任下放给最基层的全科医生，即由全科医生组成的“全科医生公会”管理并支配每年600多亿英镑(约合人民币6120亿元)的国家医疗卫生拨款，并由全科医生来承担为患者安排就诊医疗机构的责任。此前，医疗卫生拨款由英国政府下属的“初级医疗机构”管理。

　　这项改革旨在利用全科医生熟悉基层情况的优势，调动他们的积极性，提高服务效率，解决看病排长队的难题，从而改善医疗服务。此外，进一步提高全科医生的地位和权限，也会吸引更多人才投身这一职业，从而扩大全科医生队伍，改善目前全科医生短缺的情况。

　　但新医改的相关条文也引来不少质疑。有民众认为，改革赋予全科医生“霸主地位”，但未必会产生医生出诊时间增多、服务质量提高的预期效果。英国皇家全科医生学院新任院长杰拉达更是担心，财权在握的全科医生能否在工作中抵挡住患者、患者组织以及医药企业的哀求和利诱。

　　美国：初保医生不足 卫星诊所补缺

　　记者 杜静 华盛顿报道

　　近年来，随着现代医学技术的发展，美国医疗体系专业化趋势加强，导致初级卫生保健(简称初保)医生短缺问题愈发严重。为此，美国政府采取了扩充初保医生队伍和扩大初保服务覆盖面等措施，避免医疗体系陷入恶性循环。

　　美国面临初保医生短缺危机

　　在美国，初级保健医生包括全科医生、家庭保健医生、普通内科医生和普通儿科医生等。患者非急诊就医必须首先与初保医生预约，超出初保医生诊治范围的，由初保医生向病人推荐专科医生就诊。这种模式有效降低了病人就诊的盲目性，既提高了医疗效率，又节约了医疗成本。同时，初保医生通过与患者建立一对一的服务关系，有利于全面了解患者的健康状况，便于为患者提供经常性的健康教育和预防性保健服务。

　　美国卫生与公众服务部下属的卫生保健研究与质量局公布的数据显示，2010年，美国初保医生总数约为20.9万人，约占全美医生总数(62.4万人)的1/3。在初保医生队伍中，家庭保健医生与全科医生约占45.22%，普通内科医生占31.19%，普通儿科医生占23.59%。然而，随着现代医学技术的发展，美国医疗体系越来越趋向专业化，初保医生短缺问题愈发严重。据美国家庭医师学会估计，到2020年，美国初保医生缺口将达到4万人，到2025年，缺口将进一步扩大到4.4万至4.6万人。

　　据美国医疗研究机构罗伯特·格雷厄姆中心统计，目前美国初保医生与专科医生的年收入差距平均为13.5万美元，整个职业生涯(35年至40年)的收入差距可能达到350万美元。同时，初保医生工作强度较大，工作时间不固定，而专科医生的工作时间可控并享有较高的社会地位。由此也进一步增加了对专科医生的需求，促使更多医科学生投身专科行业而放弃初保服务志向，形成一种恶性循环。数据显示，美国是经合组织中医疗成本最高的国家，但美国人的健康状况则不及多数经合组织成员国。

　　多措并举 缓解初保医生不足

　　近年来，美国政府采取了一系列措施，试图解决愈演愈烈的初级卫生保健系统危机。

　　鼓励医学专业学生从事初级卫生保健服务，推出“奖学金和助学贷款偿还计划”。而获得奖学金的医学专业学生必须在毕业后2—4年内前往医疗专业人员短缺地区从事初保服务。

　　在“助学贷款偿还计划”下，现职初保医生可以获得6万美元，用以偿还助学贷款，但条件是必须前往医疗专业人员短缺地区从事为期两年的初保服务。如果继续延长服务两年，则可再抵消6万美元贷款；服务满5年，可抵消17.5万美元贷款；服务满6年或以上，则可免除全部助学贷款。

　　用非医生从业人员弥补初保医生的不足。非医生从业人员主要包括医生助理和护士。事实上，初保医生提供的相当一部分服务都可由非医生从业人员完成，包括身体检查、简单疾病的诊断和治疗、开具处方和化验室检测单据、实施免疫接种、管理慢性疾病等。而非医生从业人员的教育成本和收入水平都远低于初保医生。培养一名非医生从业人员一般需要8年时间(包括本科和研究生阶段)，而初保医生则至少需要12年。初保医生的平均年收入为17.4万美元，而非医生从业人员只有9万美元。因此，借用非医生从业人员完成初保医生的部分工作，有助于节约成本，缓解初保医生不足问题。

　　推行“卫星诊所”模式。由于美国不同地方对于非医生从业人员的行医权限有着不同的规定，在一些州，护士可以独立行医，而医生助理必须在初保医生的指导和监督下(但不一定是现场)行医，因此针对这种情况，美国部分地区开始推行所谓“卫星诊所”模式。所谓“卫星诊所”，即在某一地区内，护士或医生助理建立起数个小型诊所，通过电话或电子邮件接受初保医生的指导和监督，遇到疑难或者复杂情况时，初保医生前往现场进行处理。经实践检验，这一模式扩大了初保服务的覆盖率，有效降低了医疗成本。