科学规划体制创新 强化社区卫生服务公益角色

　　四川新闻网-成都日报讯 ：

　　——武侯区社区卫生服务模式的实践与探索之二

　　引言

　　2006年，武侯区基本建立起运行机制科学、机构网络健全、服务功能完善、监督管理规范的社区卫生服务体系，并被国家卫生部命名为“全国社区卫生服务示范区”，社区卫生服务进入了新的发展阶段。

回溯这几年社区卫生服务工作，武侯区委书记刘守成认为，社会事业发展同样离不开科学规划的指导。

　　规划是科学发展的龙头。自2000年1月武侯区成立第一家社区卫生服务中心——玉林社区卫生服务中心以来，在七年多的社区卫生服务改革的探索和实践中，武侯区结合本区域经济发展、社会需求、资源分布等客观实际，将发展社区卫生服务纳入区域经济社会发展规划，通过制定科学、严密、合理的社区卫生服务发展规划，使社区卫生服务在规划的科学引导下、规范化的运行中不断健全服务网络、转变服务模式、完善服务功能、提升服务质量，为辖区老百姓提供了安全、经济、便捷、优质的社区卫生服务。

　　在科学规划的总体框架下，武侯区大胆打破旧有医疗管理模式“桎梏”，着力推进管理体制和运行机制的改革和创新，逐步完善机构设置、人事分配、财物管理等方面的相关配套政策，破解了医疗改革发展过程中公平与效率关系处理的一个个难题，走上了一条渐进的、坚实的、科学的、可持续的社区卫生服务改革发展之路。

　　核心提示

　　武侯区社区卫生服务模式的三要素

　　··规划先行，政策连续性确保改革渐进推进

　　··体制创新，激发社区卫生服务人员活力

　　··收支两条线，强化社区卫生服务的公益角色

　　科学规划

　　构建基本医疗和公共卫生结合的社区医疗服务网络

　　从2000年到现在，武侯区社区卫生服务从探索到逐步完善，制度执行和规划并行，政策的连续性为社区医疗体制改革提供了坚强的后盾，武侯区是怎样做到的?

　　武侯区委书记刘守成认为，一个区域的发展，必须要统筹实施，以科学、合理的规划作指导，才能谋求区域经济、社会发展综合效益的最大化。

　　2000年，玉林社区卫生服务中心建立，标志着武侯区社区卫生体制改革进入探索阶段。这一年，武侯区将社区卫生服务工作纳入全区社会事业发展总体规划，建立了“区政府领导、街道办事处搭台、卫生部门主管、有关部门配合、社会共同参与”的管理体制。

　　社区卫生服务体系是一个系统工程，需要各部门的合力。部门与街道联手、街道与社区衔接，上下贯通的政策配套，为武侯区社区卫生服务发展提供了协调一致的有力支撑。通过机构设置的合理布局及服务模式的合理引导，武侯区在全区范围内建立了社区卫生服务网络，并促使社区卫生服务由最初医院型的发展方向朝提供基本医疗和公共卫生服务相结合的服务模式转变。

　　2004年，武侯区开始了推进城乡一体化的新征程。建立城乡一体的社区卫生服务体系，武侯将视野从城区拓展到涉农地区。这一年，武侯区第一家涉农地区的社区卫生服务中心挂牌。武侯区提出，初步建立覆盖城乡的社区卫生服务网络，使城乡居民都享受到便捷、经济的社区卫生服务。便捷的服务网络、公共卫生服务功能的不断完善、服务模式的进一步转变，促使辖区居民“小病进社区”格局的基本形成。2004年，全区门诊总人次为151963人次；2005年增长到326398人次；2006年，上升到378113人次。

　　2006年开始，武侯区社区卫生服务进入不断发展完善阶段。在进行机构建设的规划时，武侯区将重点放在了涉农地区，并根据区域服务面积、服务人数进行了网络布局的合理调整。2007年，武侯区确定为“社区卫生服务年”，全区新建和改扩建了13个社区卫生服务中心，18所社区卫生服务站，基本建立起覆盖城乡、均衡发展的社区卫生服务网络，建成“15分钟健康服务圈”。

　　渐进、有序地稳步发展，规划的不断完善，使武侯区社区卫生体制改革步入了良性、快速的发展轨道。

　　人事分配制度改革

　　用好的用人机制，破解社区卫生体制改革的坚冰

　　一项好的政策推行，离不开好的用人机制。社区卫生体制改革，触动了原有的人事管理制度。武侯区如何改革人事制度，如何解决“养懒人”的问题？如何从体制上突破人事分配的条条框框？

　　晋阳社区卫生中心老医生郭祁，每天的门诊病人达40多人次，他的大部分时间除了坐诊，还做大量的上门服务、健康教育等工作，收入和工作量同步增长。对郭祁来说，在社区卫生服务中心工作，与大医院医生并没有角色认同上的差别。

　　“小病进社区”，不仅需要政府提供相应的硬件设施，更需要配备优秀的社区卫生服务人员。社区卫生服务机构“庙”小，如何吸纳优秀的人员加入？

　　任何一项改革要获得成功，都绕不过“人”这一要素。武侯区有关部门分析认为，医疗卫生体制改革关键是制定好的用人机制。“没有不好的医生，只有不完善的制度”，如何避免政府的卫生投入因为机构的低效率而不能转变为老百姓受益这一难题？

　　定编定岗不定人，“政府雇员制”激活人事制度改革一盘棋

　　从2000年开始，武侯区打破了事业单位人员的“铁饭碗”，建立起政府主导下的内部竞争机制，实行定编、定岗、不定人，收入不搞平均主义。武侯区首先确定了人员配备的数量，并纳入财政拨款序列；已定的岗位是“铁打的营盘流水的兵”，人员全员聘用。“政府雇员制”这条“鲢鱼”，激活了武侯区卫生系统人员的活力。

　　人员能进能出、收入能高能低、职位能上能下，社区卫生的服务效率和服务质量不断提高。

　　围绕着“人”的核心问题，武侯区早在2000年从玉林社区卫生服务中心开始就率先进行了人事分配制度改革，推行主任负责制、全员聘用制、绩效考核制、岗位工资制，并逐步推广到全区其他医疗卫生服务机构。

　　玉林社区卫生服务中心成立7年来，先后辞退了14名员工，与2名老职工签订了离岗退养协议，从根本上改善了人员结构，建立起保障中心良性发展的运行基础。

　　考核对事不对人，责任观念提升人员的服务意识

　　为了让社区卫生服务人员彻底实现由身份管理转变为岗位管理，保障社区卫生服务机构运转的高效性，武侯区出台了机构和人员的考核办法。

　　在分配制度上，武侯区改变原有分配方式，以绩效评估为考评主体，实行岗位工资制。人员的收入由三部分构成：岗位工资+绩效工资+社会保障。主要根据人员服务数量、质量、居民满意度三个方面进行工作绩效的考核，个人工作绩效与收入紧密挂钩，其中，工作人员所提供的公共服务的数量和质量占到了绩效评价考核中非常重要的位置。这种分配制度体现了多劳多得，奖勤罚懒，充分激发了员工的工作积极性和主动性，提高了工作效率。同时也引导工作人员形成主动服务的意识，并促进注重健康教育等公共卫生服务观念的转变。

　　“人事制度改革，解决了懒人的问题。”武侯区卫生局副局长田军认为，它从体制上突破了人事分配的条条框框。从2002年开始，人事分配制度改革在武侯区各医疗卫生机构全面铺开，原来拿手术刀的医生因为考核不合格，转岗开电梯；而有些连开电梯都没有资格的，被医院辞退下岗。

　　人事制度改革，改的是原来医护人员落后的观念，带来的是武侯区医疗系统服务意识的整体“回归”。

　　收支两条线

　　强化社区卫生服务的公益角色

　　医药不分家，是医疗体制的顽症。社区卫生服务要回归公益性，需要彻底切断医患之间的利益联结，武侯区的收支两条线如何破解这一难题？

　　要解决医改中的“看病难、看病贵”难题，就要增加政府的投入。作为本该由政府承担的公共卫生服务，由于政府投入严重不足，医院只有从市场寻求发展空间，从病人身上谋取经济利益，使得医院、医生与病人之间产生了直接的经济利益关系，形成了“以药养医”状况，加重了老百姓的经济负担，弱化了医疗卫生作为公共服务的公益性。这种状况应当改变。增加政府的投入势在必行。

　　政府主导，执行社区卫生服务“收支两条线”改革

　　2006年，武侯区在玉林和晋阳两个社区卫生服务中心试点实行了“收支两条线”管理模式，即要求社区卫生机构所有收入上缴财政专户，人员经费、公用经费、业务经费、房屋及设备维修经费等全部纳入财政支出预算，由财政统一拨款，医务人员收入不再与业务收入挂钩。中心收入不足的部分，由财政补足，结余部分，政府统一调控。

　　根据前期试点情况分析，实行收支两条线给社区卫生服务机构带来了明显变化：2005年，试点中心月均门诊量为3475次，试点后2006年，月均门诊量为4802人次，增加38.2%。从门诊费用的对比来看，在全社会实行卫生改革，采取控制医疗费用不合理增长措施的背景下，整个社区卫生服务机构的次均门诊费用都有不同程度的下降，但试点中心门诊费用下降幅度远大于其他非试点机构，2006年次均门诊费与2005年次均门诊费对比，非试点机构平均下降10%，而试点机构平均下降25%。

　　武侯区卫生局局长杨小明坦言，实行“收支两条线”改变了医生“大处方”行为，规范了合理用药，杜绝了“以药养医”，在一定程度上扭转了医疗费用增长的局面。试点后，很多公共卫生工作量，如儿童保健、高血压管理、糖尿病管理等数据都持续增长。

　　2007年2月，武侯区成立了社区卫生服务管理中心，“收支两条线”这一全新管理模式在全区社区卫生服务机构正式推行。

　　政府公共卫生投入达到预期，源于合理的制度设计

　　“收支两条线”改革，切断了医生与病人之间的利益链，突出了社区卫生服务的公益性，体现了医疗卫生服务的公平性，社区卫生服务中心日益凸显其公益性，医务人员从重经济效益转变为重医疗质量和社会效益。但在试点过程中，也有不少人提出质疑：“收支两条线”需要政府的财力作支撑，这会不会使政府财政难以负担，会不会回到吃“大锅饭”的老路上去？

　　据武侯区卫生局介绍，从试点的情况看，“收支两条线”的实施肯定会相应增加财政投入，但经测算，武侯区实行“收支两条线”一年约需经费3930多万元，减去各社区卫生机构每年的收入及人均公共卫生服务费用，实际只需多增加2000万元。“但这样一来，政府把该做的做到了，实现了政府功能的回归，而老百姓得到了实惠，对这类关系民生的大事何乐而不为呢？”杨小明说，“当然，财政的投入不可能用于吃“大锅饭”，事实上通过严格的绩效考核，各中心工作人员的收入差距可达1至2倍，甚至更高。”而改革后，社区卫生服务中心的能力和服务水平不断提升。以玉林社区卫生服务中心为例，2006年，玉林社区卫生服务中心门诊量高达5万多人次，平均每天门诊量达130多人次。

　　考核同步，按服务总量、质量、满意度确定薪酬

　　医生工资与医院收入脱钩，医生的考核如何与“收支两条线”改革同步？2006年，武侯区制定了社区卫生服务内外部考核评价管理办法，一个用于对各社区卫生机构的外部绩效考核；一个用于社区卫生服务机构内部个人收入分配的考核。对各社区卫生机构主要考核产生相同健康指数所需要的政府投入，其中包括社区卫生服务质量、患者满意度等多项指标，并委托第三方专家组完成，奖优罚劣。在社区卫生机构内部，实行人事分配制度改革，建立个人绩效考核体系，以一个门诊为1个标准服务当量，将慢性病管理、出诊巡诊、儿童保健、健康咨询服务等折算成不同分值的服务当量，按服务总量的质量确定薪酬，以此激发和增强医务人员的积极性和责任心。

　　这种针对机构和个人的考核体系，不仅避免人员吃“大锅饭”，还以质量保证了机构高效率运转。

　　后记

　　体制创新 释放服务激情

　　经济管理学中有个“屋顶理论”认为，管理是分层次的，好像一座房子，分为屋顶、墙体、地基。地基是基础，机制体制完善，才能决定房子有多高。

　　在管理型政府向服务型政府的转变中，政府服务质量的高低，决定因素在于制度的完善和有效执行，这样才能补齐管理中的“短板”，不断提升服务的质量。改革是个系统工程，改革的主体在人。

　　在社区医疗卫生体制改革中，武侯区不仅提供了便民的举措，更将管理与服务质量提升有效联结，规划的连续性推动了改革的持续深入，人事制度改革解决了人这一核心要素的服务动力，而“收支两条线”，则从根本上切断了医生与病人的利益链。政府为公共卫生服务买单，政府与服务提供者之间、医患之间形成了有效的机制联动，社区卫生服务的公平性得以完整体现，社区卫生机构服务人员的服务热情不断释放。

　　采写 张瑞琴 贺莉莎 陈伟 王眉灵 摄影 何海洋