何文炯:积极推进城乡居民社会医疗保险制度整合

　　2003年和2007年起先后试点实施的新型农村合作医疗制度（本文简称“新农合”）和城镇居民基本医疗保险制度（本文简称“城居医保”），标志着我国社会医疗保险制度实现了制度层面的全覆盖。从近几年的实践看，在各级政府尤其是卫生部门、人力资源和社会保障部门的努力下，这两项制度运行正常，覆盖面日益扩大，保障水平逐步提高，为实现全民健康保险奠定了基础。然而，由于这两项制度分属不同的部门经办管理，制度之间缺乏衔接与协调，出现两个参保群体间待遇攀比、重复参保等现象，造成财政重复补助、重复建设和社会资源浪费。近年来，浙江省一些地区开始探索城乡居民社会医疗保险制度的整合问题，并积累了一些经验。在调研及其相关研究的基础上，我们认为：根据城市化和社会医疗保障体系发展的趋势，按照社会医疗保障制度公平性、可持续性和资源优化配置的原则，应当积极推进新型农村合作医疗制度与城镇居民基本医疗保险制度的整合。

　　一、新农合与城居医保制度整合的必要性

　　1、制度整合符合社会医疗保障体系的发展方向

　　《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》明确指出，要“建立覆盖城乡居民的基本医疗保障体系”，同时指出：“随着经济社会发展，逐步提高筹资水平和统筹层次，缩小保障水平差距，最终实现制度框架的基本统一”，“探索建立城乡一体化的基本医疗保障管理制度”。事实上，随着工业化和城市化的趋势，社会医疗保障制度如果继续按照人群分设，必然引起待遇攀比与群体矛盾，诱发投机行为和道德风险，既影响社会公平，又给管理工作增加难度，还造成资源浪费。因此，《中国社会保障改革与发展战略》研究报告的结论是，“我国医疗保障制度建设与发展的目标是，通过对现行制度的有机整合，从城乡分割的三元制度变成城乡融合的二元制度，再发展成区域性的统一国民医疗保险制度，确保人人享有较充分的基本医疗保障，最终建立起全国统一的国民健康保险制度，确保实现人人"享有健康"的目标，不断提高国民健康水平。”目前的基本医疗保障体系由职工医保（即城镇职工基本医疗保险）、城居医保、新农合和医疗救助组成，简称“三险一助”或“3＋1”模式。未来的发展趋势是从“3＋1”模式发展成为“2＋1”模式，再发展到“1＋1”模式。这里的“2＋1”是指职工医保＋城乡居民医保＋医疗救助，其中城乡居民医保是指将新农合与城居医保整合之后的社会医疗保险制度，在这一模式下，凡有工作单位的劳动者强制参加职工医保，其他劳动者和社会成员参加城乡居民医保。“1＋1”是指全民医疗保险＋医疗救助，这一模式下，全体社会成员均参加统一的社会医疗保险制度，再辅之以医疗救助。因此，新农合与城居医保制度整合符合社会医疗保障体系的发展方向。

　　2、制度整合有利于降低制度运行成本

　　目前，由于新农合与城居医保分属卫生部门和人力资源社会保障部门，不仅在政策层面增加了协调成本，而且造成重复建设和社会资源浪费。在新农合和城居医保的经办机构，各自建立自己的服务队伍、服务系统和服务标准；在医院等医疗卫生服务机构，也要分别建立一套系统与之匹配，结算制度、技术标准和网络服务系统都要单独搞一套。如果这两套能够合起来，则将大大降低制度运行的成本。尤其是在城市化程度较低的地方，县级统筹的城居医保制度运行成本高、基金风险大，不宜单独建立制度。

　　3、制度整合有利于管理并实现医疗保障目标

　　随着工业化和城市化的进程，农村户籍居民总数下降，且农村家庭成员的医疗保障身份趋于复杂化。虽然，按照现行制度规定，凡农村户籍人口均可以参加新农合，但是实践中其边界不够清晰。一个农村家庭中，务农或自由职业者，明确可以参加新农合；若家中有人在企事业单位工作，按照规定应该参加职工医保；家中孩子若在城镇学校读书，按照各地的做法，可以参加城居医保。这就导致基础信息不统一，覆盖对象交叉，因而出现了重复参保、财政重叠补助的现象。以某市某新区为例，2008年常住户籍人口中农村户籍的不到2万，但参加新农合的竟有8万之众。由于基础信息不准确，职工医保、城居医保和新农合这三个制度的实际覆盖率难以计算，因此，各级政府医疗保障工作的目标任务存在困惑，医改方案中要求三个覆盖率均达到90%以上的目标缺乏客观的衡量标准。

　　二、新农合与城居医保制度整合的可行性

　　1、新农合与城居医保是性质完全相同的社会医疗保险制度现行城镇居民基本医疗保险制度与新型农村合作医疗制度设计的原理一致，且它们所承保的医疗风险基本一样。前者是政府直接经办的一项社会医疗保险制度，采用城镇居民自愿参保、财政补助的方式。现行新型农村合作医疗制度也是如此，虽然名称中没有出现“保险”二字，但技术上采用了保险原理，因而其本质是一项保险制度；虽然以“合作”冠名，但实际上是政府推动、财政支付大部分保费并对基金承担最后责任，这是典型的社会医疗保险项目。因此，新农合与城居医保制度是性质完全相同的社会医疗保险制度。

　　2、新农合与城居医保制度健康运行为制度整合形成了良好基础

　　截至2008年底，全国参加城镇居民基本医疗保险人数为11826万人，参加新型农村合作医疗制度人数达到8.15亿人，参加率为91.5%，在覆盖面扩大的基础上，保障水平逐步提高。以浙江省为例，作为最早实施新农合和城居医保制度的省份，无论是实际覆盖率和保障水平，还是管理规范性和服务水平均处于全国前列，并创造了一系列先进的经验。2008年底，有3094万人参加新农合，占全省农村户籍人数的94%；有365万人参加城居医保，参保率达到71％。这两项制度的实施，有力地减轻了城乡居民的医疗负担，极大地将低了因病致贫、因病返贫的风险。由于从中真正得到了实惠，老百姓对于新农合和城居医保的信赖度日益提高，这两项社会医疗保险制度的吸引力不断增强。

　　3、城市化进程形成了新农合与城居医保制度整合的客观要求

　　有关统计数据显示，改革开放三十年来，我国城市化率从20%左右提高到44.9%，城镇人口达到5.9亿。沿海地区的城市化进程更快，以浙江省为例，城市化水平从1978年的14%提高到2008年的58%，设市城市和建制镇数分别从1978年的3个和167个增加到2008年的33个和750个。随着改革开放的不断深入，城市化程度将持续提高。城市化的趋势，要求我们顺应潮流，统筹考虑城乡医疗保障制度安排，朝着城乡一体化的方向设计社会医疗保险制度。

　　4、部分地区积累了新农合与城居医保制度整合的成功经验

　　近年来，我国部分地区开始探索尝试整合城乡居民医疗保险制度，如成都、厦门、镇江等地。目前，浙江省已有30多个统筹地区实现了新农合与城居医保经办服务的统一，其中有的地区实现了管理和经办服务的统一，还有的地区（如义乌和余杭等）则实现了制度、管理、经办服务的完全一体化。2008年开始，杭州市及所属各县市开始实施基本医疗保障工作由一个部门统一管理，并由一个机构统一经办的改革措施，原先由卫生部门主管和经办的新农合制度与相关业务全部转入劳动保障部门及其主管的社会医疗保险管理服务机构。这些地方制度运行平稳，运作成本降低，参保人员的利益不仅没有因此受损，反而有了更多的就医选择，并享受更加规范的服务。

　　三、新农合与城居医保制度整合的基本思路与实施步骤

　　1、基本思路

　　新农合与城居医保制度整合是一种必然的趋势，我们应当顺应潮流，积极推动之。但是，究竟如何整合，需要设计一套合理的方案，应当循序渐进，不能一蹴而就。

　　从社会医疗保障体系建设的思路看，社会公平是其核心价值观，实现人人享有基本医疗保障是其主要目标，因此，无论是党的十七大精神，还是最近的医改方案，都已经明确了未来的发展方向是实现基本医疗保障制度的一体化，但这里有一个过渡期。而且需要注意的是，目标制度的一体化不等于待遇的均一化。在这个过渡期内，主要的任务是逐步整合制度，逐步缩小不同制度之间和不同人群之间的筹资和待遇差距。

　　从制度、管理与经办服务对于社会医疗保障体系优化的贡献度看，统一经办服务有利于降低制度运行成本，统一管理有利于制度和政策的衔接与协调，而统一制度则有利于提高制度效率，降低社会矛盾，促进社会公平与社会和谐。因此，新农合与城居医保制度整合的长期目标是制度统一，中期目标是管理统一，近期目标是经办服务统一。

　　再从推进改革的条件看，各地经济社会发展水平不同，城市化进程不同，社会医疗保障工作基础有差异，因而要强调从各地实际出发，朝着一个共同目标，逐步推进。当然，有些地方可以积极创造条件，加快推进。

　　还有一个重要的原则，那就是新农合与城居医保制度整合的过程及其未来的制度运行，必须保持可持续性，并保障参保者的待遇水平不降低。

　　2、实施步骤

　　（1）经办服务统一。即新农合与城居医保的制度不变、管理部门不变（继续分别由卫生部门和人力资源保障部门管理），而把这两个医保项目的经办服务机构统一起来，这样可以节约社会资源、降低运行成本，又可以方便群众，方便医疗卫生机构，因而实现这一步具有较强的可行性。

　　（2）管理部门统一。即在第一步的基础上，明确由一个政府部门主管这项医疗保障业务。从政府职能划分看，一般以人力资源和社会保障部门为合适。这样做，有利于社会医疗保障政策的协调和统一，也可以为今后制度的统一奠定基础。

　　（3）制度的统一。在管理和经办服务统一的基础上，可以进行制度的统一。当然，需要注意到，这种制度的设计应该具有一定的弹性，即未必采用均一化的筹资标准和待遇标准。在基本医疗风险得到公平的基本保障的前提下，允许筹资水平与待遇标准适当挂钩，使得参保者可以根据自己的情况进行选择。

　　（4）推进的步骤。各地可以根据本地实际，按照上述三步走，也可以把第一步与第二步合起来一次完成，例如现在杭州等地就已经做到了。三步能否一起走，需要认真研究充分论证，因为制度的统一涉及到制度的重新设计，那是一件比较复杂的事情。

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