申曙光:加快推进全民医保的五项政策建议

　　改革开放以来，特别是最近十几年以来，看病难、看病贵的问题日益突出，成为我国社会与经济发展的重大的制约因素。因此，如何建立一个覆盖全体国民且公平、高效和可持续发展的医疗保障制度就成为政府和全社会日益关注的一大难题。

　　分析目前我国的医疗保障制度，可以说，从政策层面上来看，多数人都可以找到自己所对应的医疗保障制度，全民医保的基本制度框架已经初步建立。但是，这离真正意义上的全民医保还相去甚远。仅仅是在制度与政策上覆盖全体国民的医疗保障（即使单就这一点来说，实际上目前还没完全做到），称不上真正意义上的全民医保。

　　全民医保是一个巨大的系统工程，不可能一蹴而就。然而，全民医保又是一项伟大的民生事业，对人民生活、经济发展、社会建设都具有基础性的意义。鉴于其重要意义，有必要加快推进全民医保。根据目前的形式和相关情况，我们提出加快推进全民医保工作的几项政策建议：

　　就加快推进全民医保的路径与相关对策，作者从六个方面提出自己的政策建议：

　　一、开展医保制度整合及医保共同体建设的试点

　　理论上，为了实现“人人都能享有公平的基本医疗保障”的目标，可以考虑将现有各种医疗保障制度进行“合并”和“统一”，将全体国民都纳入到一个统一的医疗保障制度之中。然而，作者认为，这种考虑过于理想主义化。基于我国的特殊国情和医疗保障体制改革的现状，特别是考虑到我国不同地区人口结构、城镇化水平、城乡经济差距存在明显不同，户籍制度改革进展也不一样，我国应该选择渐进的全民医保之路。即各地区应该根据自身经济与社会发展状况，选择合适的时机，打破城乡二元结构，从“三元制”过渡到“二元制”或“一元制”，首先消除制度间存在的明显不平等，然后通过完善制度设计，实现医疗筹资和服务利用方面的公平，最后逐渐提高医疗保障水平，促进全体国民健康水平的提高。

　　各地区从“三元制”过渡到“二元制”、“一元制”所花费的时间肯定不同。从已有的经验来看，由于城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度的缴费办法和医疗待遇比较接近，城乡经济差距不太大的地区应该优先考虑将这两种制度合并，然后逐渐与城镇职工基本医疗保险制度接轨；条件不具备的地区，目前则要考虑不同制度间的衔接问题，待时机成熟时，再将不同制度合并。

　　为此，需要中央出台相关政策，鼓励条件成熟或基本成熟的地区（最好是以地市为单位，条件合适时也可以以省市为单位）进行医保制度整合及医保共同体建设的试点。我们认为，广东省的珠三角地区，江苏省的苏南地区，北京市，上海市，浙江省等地区可以成为第一批试点地区。这种试点，可以是医保共同体建设的试点，即建立在区内无“无障碍”参保与就医的体系；也可以是制度整合的试点，即将三种制度进行合并，或只先行合并其中的两项制度。医保共同体建设的难度相对较少，可以较大范围的开展试点，并不断扩大和联通这些共同体，最终实现全国的统一。

　　二、坚持强制性原则与政府补贴相结合，继续扩大医疗保障覆盖面，让所有人都享有医疗保障，实现全民医保的第一目标

　　城镇居民医疗保险和新农合目前还只是一种自愿选择性质的参保。考虑到我国非正规就业人口数量庞大，农民缴费能力有限，而恰恰这部分人群是最缺乏保障的人群，如果不坚持强制性原则和政府补贴相结合，医疗保障的扩面工作要想取得进一步突破存在不小的难度，这样不仅不能保证制度基本的公平，而且道德风险的存在也会严重影响医疗保障基金的收支平衡。国家应该从政策层面规定所有人群都要参加医疗保障制度，而不是任其自由选择，在此基础上，对低收入人群进行补贴，这样才能有效避免目前存在的逆向补贴现象。

　　研究表明，在目前的制度规定下，收入水平相对较高的人得到了更高程度的保障，这是由于存在起付线、比例报销、封顶线、报销药品和手术类型受到严格管控等种种约束，参保人需要自付一定比例的费用，而这样一笔费用对于中高收入的人来说可以“不计较”，而那些收入水平处于中低层次的人对此则很“敏感”，因此在很多种情况下会选择不看病或者寻求最低限度的治疗。这是医疗保障制度下存在的严重的不公平现象。解决这一问题，可以借鉴发达国家的经验。在一些发达国家，根据不同的家庭收入水平来制定不同的缴费率和医疗费用负担比例。我国居民收入差距水平已经超过国际警戒线，在这种背景下，国家再按统一的费率来收取医疗保险费是不合时宜的。建议国家根据不同个体的缴费工资水平，设定不同的缴费率，提高医疗筹资的累进性，增强收入的再分配作用。同时，对于起付线和共付比例，政府也要考虑不同收入人群的承受能力。建议国家对一定收入标准以下的人群设置较低的起付线和较高的共付比例，减轻他们的负担，减少和防止有病不愿看和因病致贫、因病返贫的现象发生。

　　三、加快推进门诊统筹工作，扩大医疗保障范围，实现从“重治疗、轻预防”和“保大病，轻小病”到“重预防、大小病兼保”的转变

　　长期以来，国家有关政策过分强调分散大病风险，而轻视预防和小病风险。而实际上，很多大病都是因为预防措施不到位，由小病引发的。治疗大病的单位费用远比预防和小病的花费高得多，而且小病的发病率远比大病要高，对于绝大多数人、特别是中低收入阶层的人来说，门诊费用的分担更能给他们带来实惠。因此，单纯从经济和效率角度来看，只重视保障大病也显然是不明智的。

　　建议国家转变思路，重视预防工作，不仅保大病住院，还要保小病门诊，在更广的层面上分散风险。只要处理得当，医疗保障基金不会因为提供了更多的保障而出现支付危机，相反，对小病门诊的保障可以有效降低小病向大病转变的概率，使医疗保障基金运行更有效率，更能满足一般群众的实际需要。目前，一些地区已开展了门诊统筹工作，取得了较好的成效，建立在总结经验的基础上，加快推进这一工作。

　　四、大幅度加大政府对社区医院、农村医疗卫生体系的投入，提高基础医疗服务的可及性

　　我国目前医疗卫生资源大部分集中在城市中的大医院，分布极度不平衡。绝大多数高新技术、优秀人才集中在城市的三级医院，而农村和城市社区的基层医疗机构却相当薄弱，缺乏优秀的全科医生，甚至缺少最基本的医疗设备。这在客观上造成了有支付能力的人即使是普通的小感冒都去挤大医院看病，造成大医院超负荷运作，而基层医疗机构却门可罗雀，发展举步维艰。同时，一部分收入偏低的群众因为消费不起大医院的医疗服务，在基层医疗机构又得不到有效治疗，造成健康水平持续下降。这种现状直接决定了我国医疗卫生资源配置的低效率甚至无效率，而且，长此下去，国民的健康水平也会出现两极分化，这才是真正的最大的不公平。

　　近几年来，政府在不断加大对对社区医院和农村医疗卫生体系的财政投入，但力度尚为有限，效果并不理想，需要大幅度加大在这方面的投入。一方面，要从硬件设施上改善基层医疗机构的诊疗环境，给基层医疗机构配备最基本的医疗设备，最起码要能够解决当地群众的多发病、常见病；另一方面，要运用财政补贴等办法鼓励优秀的医科毕业生到基层医疗卫生机构工作，并对城市社区和农村基层医务人员进行定期培训，提高他们的业务技能，进行人力资本投资。只有改变了基层缺设备、缺人才的局面，我国医疗卫生体系中的“倒金字塔”结构才会发生改变。

　　五、政府承担主要责任，为医疗弱势群体提供基本医疗保障

　　改革开放30年来，我国取得了举世瞩目的成就，但不可否认的是，在这个过程中同时也付出了很大成本，弱势群体的出现便是“成本”之一。在这里，弱势群体主要包括：失业人员；“体制外”的人，即那些从来没有在“单位”工作过，靠打零工、摆小摊养家糊口的人，以及残疾人和孤寡老人；进城的农民工；较早退休的“体制内”人员，。对于医疗弱势群体来说，“因病致贫，因贫致病”是他们生活的常态。过去的观念和实际做法是：弱势群体的医疗保障只用医疗救助制度来解决，而实际上，这并没有从根本上解决问题。

　　如果要让弱势群体同其他社会成员一样，公平地享有健康的权利，不致因贫困而放弃这一人的最基本需求，则也应当将其纳入基本医疗保障体系中。在这方面，政府应当承担主要责任，财政资金是社会医疗救助主要资金来源。此外，还需要开办救助医院、福利医院等。政府不能只强调困难，把有条件的群体纳入医疗保障体系，而将没有缴费能力的群体排除在外，如果这样的话，实际上是一种在医疗保障方面的“嫌贫爱富”行为。在我国当前的经济发展状况下，政府已经具备解决此问题的财力；通过财政制度安排，把医疗弱势群体一次性纳入医疗保障体系具有可行性。

　　政府承担主要责任，为弱势群体提供基本医疗保障，这既涉及到如何实现医疗保障的目标问题，也涉及到政府的责任界定问题。与其他社会保障制度一样，医疗保障的一项目标是促进社会公平，另一项目标是为国民提供医疗风险的保障，如果弱势群体得不到医疗保障，则医疗保障的目标可以说是没有达到。无论是从社会保障的理论上来讲，还是从建立了医疗保障体系的国家的实际情况来看，政府在社会保障体系中承担的一项主要的责任即是为在经济上无法解决自己的医疗与其他风险的人提供医疗与其他保障，甚至，在美国这样的国家，政府主要考虑弱势群体的医疗保障问题，而让一般的人群主要通过商业保险等多种机制得到保障。在我国这样的社会主义国家，理应更加重视对弱势群体的医疗保障。

　　六、政府的财政投入需要调整投入的重点方向，提高投入的绩效

　　应当说，近几年来，政府在医疗卫生和医疗保障方面的财政投入大幅度增加，但实际上，从医疗保障制度建设的角度来看，投入的重点领域不明确，没有合理的财政投入规划。前面提到的几项建议实际上都涉及到投入的重点方向问题。我们建议，政府在医疗卫生和医疗保障方面的财政投入也要有合理的规划，并追求良好的投入绩效。从加快推进全民医保、更好地解决人们的看病难看病贵的角度来讲，目前的投入重点应当包括：向农村的投入，向基层医院的投入，向医疗弱势群体的投入，向医疗预防的投入。