王保真：对镇江医保个人账户功能延伸的拙见

　　医疗保险个人帐户，是根据国发[1998]44号《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》而设立的，专门用于存储参保者缴纳的医保费和用人单位缴费中按一定比例划入的资金，记录参保者就诊费用的专用帐户。

　　在传统的公费和劳保医疗下，针对国家和企业负担沉重，享用对象“医疗过度消费”的现象严重，医疗费用缺乏个人分担机制的历史背景下，设计和建立个人账户是有积极意义的。利于参保者个人责任和其对费用的分担，利于抑制和约束参保者不合理的医疗利用与消费。但是职工医保制度运行的实践，表明个人账户功能有限，尤其是个人账户基金沉淀过多，影响“统帐结合”制度共济作用的发挥，因而引发争议不断，今后是继续保留还是逐步淡出，需撰文另述，这里不赘述。本文仅就沉淀过多基金的使用谈其拙见。

　　2003-2008年度“劳动和社会保障事业发展统计公报”的有关统计数据表明，全国基本医保个人账户的基金沉淀的绝对额，呈现逐年增长之势，2003年为291亿元，2006年增加到675亿元，2008年末已高达1142亿元，比2003年增长3.92倍。

　　统计数据还显示，个人账户基金沉淀额占结余总额的比重，却由2003年的43.43%下降到2008年33.27%，下降了十余个百分点。表明各地医保机构在改变其账户仅仅限于支付门诊就医和购药自付部分费用，适时调整其方案，扩大其共济范围，减少基金沉淀等方面，作了有益探索与积极工作。其中，镇江市今年7月1日开始实施二级账户功能拓展的新政，尤其令人关注和值得称道。镇江市现行职工医保对需方的费用支付方式，属于“三段通道的改良模式”；个人账户管理采取了“一级账户＋二级账户”的方式。一级账户（累计在3000元以下的部分）主要用于参保者支付个人自负段和社区健康体检费用；二级账户（累计在3000元以上的部分）用于支付起付线之上个人自付部分，以及参加补充医保的个人缴费。个人账户功能作用的进一步拓展，具有以下特点：第一，针对性强。完善医保制度的新政直指个人账户的沉淀资金。镇江市自1994年医保试点以来，经过15年运行，个人账户的基金积累期比其他城市要长3-5年，每年划入个人账户基金的金额逐年提高，基金积累量也逐年增加。据镇江市医保局提供的数据，2001～2007年个人账户累计结余依次提高，2001年为8343万元，2005年增长到41731万元，2007年已达60890万元；2007年与2001年比，个人账户基金增长7.23倍。今年6月3日镇江市出台的《关于进一步完善统账结合基本医疗保险个人账户政策的通知》（以下简称《通知》），就是针对沉淀额较多的个人账户基金。

　　第二，拓展的方向目标明晰。《通知》明确：个人账户基金支付范围，首先，要“助保”。即参保者可使用二级账户资金，用于缴纳本人或直系亲属（包括参保者的配偶、子女、父母、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女、兄弟姐妹等）失业后在领取失业保险金期间、以个人方式参加统账医保的费用（包括大病医疗统筹费、特殊医疗补充保险费、住院医疗补助保险费、个人补中断部分的缴费等）；当二级账户资金不足所缴保费数额时，可先使用二级账户资金缴纳，余额再自行补足。其次，“助医”。即在父母等长辈年老多病、二级账户无积累基金、也未进入社会统筹基金起付标准（即个人支付段）的前提下，子女等下辈直系亲属，可将其沉淀的二级账户资金，划转到父母等长辈的一级账户，帮助支付医疗费，以减轻其费用负担。再次，“助健康”。指参保者可用二级账户资金，参与医保部门定点监管的、针对某一疾病的健康维护项目（不同于一般的健康体检），以对参保者自身的健康进行评价（估）、帮助改善健康、减少患病风险。最后，“冲抵个人支付”，即用二级账户资金，支付参保者个人年度内起付段内的费用。按其规定，参保者发生的医疗费，先用一级账户支付，用完后进入个人起付段（在职为工资总额10%，退休为退休费总额5%），最后进入统筹，由医保基金和个人按比例共同支付。按规定个人起付段须由个人支付现金，新规现则可用参保者二级账户的结余资金，抵冲个人支付，不需另外再掏钱，直接减少个人用现金支出的压力。

　　第三，利于参保者待遇水平的提高。账户资金的分配与使用，直接涉及参保者的权益和待遇水平。镇江市不断探索，始终坚持寻求账户资金分配与使用的最佳方式，使账户的支付、约束、积累功能最大化。比如：①在年龄段确定上，2002年确定35岁、45岁和退休为界，即可划入其各自的个人账户；比1995年45岁的规定，往前推移了10岁；②在划入比例上，1998、1999、2002年经三次调整，按年龄段划入个人账户的基金，分别为缴费基数的3%～6%，较1995年前更能增强个人账户的激励与约束；③在账户资金来源上，原仅从医保费中划入，后又增添公务员、劳模险种补充费用的划入；④在账户支付上，从原来仅限于使用目录内的医药费用，后新增为可用个人账户结余资金，支付乙类药品的先付部分；从仅用于医疗消费，扩展到用积累额多的账户资金，可自愿购买住院补助保险等等；⑤今年起又增添二级账户的助保、助医、助健康、抵补个人支付的功能，将使参保者及家庭直接受益。

　　笔者认为，个人账户基金支付范围，往横向互助共济方向发展，往家庭账户功能发展值得提倡。镇江的新举措，不仅利于个人账户的互助互济功能的发挥，利于完善现行“统帐结合”的医保制度；而且使医保个人账户的基金得到充分挖掘、延伸与用活，让它发挥了职工与居民不同医保制度间的共济功能，使“沉淀基金”和“死钱”变成了“活水”。当然，镇江的新举措还有待于实践的检验。

　　目前我国现行医保制度，有“通道式”和“板块式”之别。相比而言，镇江等地实行有限的通道式，其本身就具有一定的互济功能。目前又新增了助保、助健康等，实际上使互助共济作用得到进一步的延伸，将大大提升参保者的待遇水平和保障范围。也符合今年4月6日刚刚颁发的《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（以下简称《意见》），和《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009—2011年）》（以下简称《实施方案》）的精神。《意见》的第（六）条明确提出：要“坚持广覆盖、保基本、可持续的原则，从重点保障大病起步，逐步向门诊小病延伸”；《实施方案》第（三）条也指出：“合理控制城镇职工医保基金、城镇居民医保基金的年度结余和累计结余，结余过多的地方要采取提高保障水平等办法，把结余逐步降到合理水平”。

　　另外，个人账户向“家庭账户”方向发展，也符合中国人惯于家庭医疗保障的传统。镇江《通知》规定，当参保者身患重大疾病，一年内发生的医疗费用，已超过该市医保政策规定的最高限额即5万元时，其超出部分，除了由大病统筹金支付95%外，其余5%原由个人现金支付，现可用一个或几个家庭成员的二级账户的结余资金共同支付。这就相当于在家庭成员之间建立了一个家庭账户，在医保基金进行费用分担的基础上，又在家庭成员之间实现了互助共济，从而促使抵御疾病风险的能力进一步增强。

　　医保基金的互助共济性，有企事业单位之间的互助共济性，参保职工之间的互助共济性；从人群看，它是多数人共济少数人；年轻人共济老年人；无病的共济有病的；患病少的人群共济患病多的人群。对个人而言，年轻健康时帮助其他病患者；年老多病时则受别人帮助。个人账户往家庭账户发展，实现家庭成员间的共济，是家庭成员的法定责任和道德义务的体现，是医疗风险分散、化解的基础与有效形式，符合家庭医疗保障这一最原始的保障方式，符合中国文化传统，应该说，家庭医疗保障和共济，是现代医疗保障体系不容忽视的层次，即使我国城镇化与工业化步入快速发展时期，家庭医疗保障的功能也不应削弱。

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