奥巴马跑完“医改马拉松” 全面医改已铺平道路

美众院通过医改议案,奥巴马拍掌叫好。CFP

医改模范国家示意图。CFP

美国一些民众抗议众院通过医改议案。

　　美国国会众议院当地时间21日晚以微弱多数先后表决通过参议院版本医疗改革议案和“预算协调”议案，为总统贝拉克•奥巴马推动的全面医改铺平道路。

　　投票前夕，7名先前反对医疗改革议案的民主党众议员宣布转为支持医改议案。民主党因而得以“凑足”通过议案所需票数。

　　在美国历史上，医疗改革是个不可轻触的雷区。从上世纪30年代以来，历届美国总统从罗斯福、杜鲁门，到肯尼迪、克林顿都曾信誓旦旦要实现全民医保，可无一不是以失败告终。因此，分析人士认为，奥巴马政府医改方案的通过是“历史性”的，他跑完了美国“医改马拉松”。

　　众议院当地时间21日22时45分(北京时间22日10时45分)左右以219票赞成、212票反对通过参议院版本医改议案。

　　15分钟投票过程即将结束时，赞成票达到众议院通过医改议案所需最低赞成票216票，在场民主党议员发出一片欢呼。

　　共和党议员稍后试图以修正案方式阻止表决“预算协调”议案，但未获成功。

　　23时30分(北京时间22日11时30分)左右，众议院以220票赞成、211票反对通过“预算协调”议案，完成众议院医改立法“两步走”的第二步。

　　这意味着奥巴马推动的医改基本完成立法程序。

　　当天早些时候，奥巴马同对医改议案中堕胎条款不满的民主党众议员达成一致。

　　背景

　　奥巴马医改改什么

　　美国国会预算局评估，根据参众两院最终版本医改案，美国政府今后10年将投入9400亿美元，把3200万人纳入医保体系。将覆盖率从85%提升至95%，接近全民医保。其中，数以百万计居民将入列医疗补助项目资助对象。对那些数以百万计无法从工作单位获得医保的人，联邦政府将提供减税，以帮助他们购买保险。奥氏医改将更严格监管保险商，规定保险商不得以客户过往病史为由拒保或收取高额保费，从而补上这一医疗补助项目最大漏洞。医改案还规定，政府有权否决保险商不合理的保费上调；子女可以享用父母的医保服务至26岁。

　　奥氏医改案首次要求，每一名美国公民必须投保，否则将面临每年至少695美元罚款；用人单位必须为员工投保，否则政府将按每名员工2000美元施以罚款。国会预算局预计，通过打击医保体系存在的浪费、滥用和欺诈行为，可在10年内砍掉5000多亿美元冗余支出，加上对“医保充分”和高收入人群增税，奥氏医改案将在未来10年内削减1380亿美元财政赤字，再下一个10年将削减赤字约1.2万亿美元。

　　奥巴马为何要医改

　　美国是唯一没有全民医保的发达国家，医保体系开支高、效率低。

　　美国医保体系包括政府资助项目。其中，医疗保健项目和医疗补助项目规模最大，前者针对65岁以上老年人，后者帮助低收入者。多数美国人由工作单位提供医保，保费从薪水中扣除；其他人从私人保险商购买保险。如果既不符合政府资助条件，又无力购买保险、工作单位不提供保险，就属于“无保人员”，一旦患病，只能免费看急诊。

　　2008年，全美3亿人口中大约4630万人没有医保，包括920万非美国公民。另外，还有数以百万计美国人“医保不足”。

　　专题文字除署名外均据新华社

    预测

　　美国医改谁获益

　　一些分析师认为，医改成行，保险业首当其冲，但也存机遇。对上千万“无保人员”而言，医改是福音；对富裕阶层而言，医改意味着多交税和医疗资源“稀释”。

　　保险商:不都是坏消息

　　在美国现行医保体系中，保险企业是既得利益者，对医改持抵制态度。众议院投票前，保险企业利益集团游说议员，斥巨资投放广告，号召民众反对医改。

　　依照医改法案，政府将严格监管保险行业，禁止保险企业以投保者过往病史为由拒保或收取高额保费，建立专门机构监督和评估保险企业的保险费率调整，有权否决不合理的保费上调方案。

　　保险商抱怨这些规定“不公平”，称利润空间将受挤压，运营成本加大。一些分析师认为，法案生效后，保险业势必经历“阵痛”，但前途并不悲观。

　　迪洛伊特保健中心负责人保罗•凯克利说，对“财大气粗”的保险企业而言，医改利大于弊，但规模较小的企业恐难承受冲击。

　　全美约4600万“无保人员”中，3200万人将被纳入医保体系，这一庞大的顾客群将为保险商创造巨大市场。

　　另外，法案强制绝大部分美国人投保，否则处以罚款。这一规定将于2014年生效。凯克利说:“要等4年以后，保险企业的顾客才会大幅增长，而企业运营成本眼下即增加。小企业的日子会不好过，可能遭兼并或收购。”

　　消费者:有人喜有人忧

　　没有医保的美国人是医改的最大受益者。医疗补助覆盖范围扩大，更多低收入个人和家庭将享受医补。

　　法案规定，雇佣超过50名员工的企业必须向员工提供医保，否则处以罚金；子女可以享用父母的医保服务至26岁。保险企业不得在投保人患病后单方面终止保险合同，不得对投保人的终身保险赔付金额设置上限。

　　法案实施后，投保人如因过往病史遭拒保，可申请医疗补助。2014年后，任何保险企业不得以投保人过往病史为由拒绝保险或收取高额保费。

　　政府将在各州建立医疗保险交易所，无法从工作单位获得医保的个人和小企业可在交易所联合议价，享受与大企业员工或联邦政府雇员同样优惠的保险费率。小企业为员工购买医疗保险可享受减税。

　　对于富裕阶层而言，医改意味着多交税。另外，他们还担忧，医保覆盖范围扩大后，更多人“瓜分”有限的医疗资源，医保服务质量可能降低。

　　有钱人:谁为医改埋单

　　美国国会预算局估计，医改法案在生效后第一个10年内，美国政府预算赤字减少1380亿美元，在第二个10年内减少约1.2万亿美元。法案在生效后第一个10年内将耗资9400亿美元。

　　参议院版本的医改法案规定，政府对年收入超过20万美元的个人和年收入超过25万美元的家庭加征个人所得税，税率从原来的1.45%提高至2.35%。

　　法案还规定，政府对保单超过1.02万美元的个人和超过2.75万美元的家庭征收40%消费税，这一规定暂定从2013年开始执行。

　　“预算协调”法案计划把这一时间推迟至2018年。“预算协调”法案包括众议院对参议院法案部分内容的修正条款。

　　众议院21日晚分别以微弱多数通过两个法案。参议院医改法案将交由奥巴马签字生效，“预算协调”法案送至参议院投票表决。

　　分析

　　美国医改对中国的启示

　　中美两国都在搞医改，相同点不同点在何处?应该讲两国改革的目标都是相同的，实际上两个大的方向，一个是公平，一个是效率。中国也好，美国也好，都是力求通过改革使得公平和效率能够同时得到改善。从途径上来讲也很相似，两个国家的改革不是暴风骤雨式的。这种渐进式的改革就是继承和创新，哪些东西过去证明是好的，继承下来，哪些证明确实有问题的，就要有新的制度性安排。美国是相信市场的，当市场不能做，政府应该做的时候政府才干预。我们比较中国和美国:当美国政府都不得不做的事情，肯定是一般政府的一个最低纲领，必须要做的。例如:对穷人和弱势群体的保障，政府在这块解决公平性肯定要做，值得继续加强和发扬。

　　谈到中国的继承，我们毕竟还有巨大行政动员的力量，这些资源我们是可以充分利用从而提高我们的改革效率。奥巴马的改革改不动服务体制，比如说电子病历的建立，美国只有三分之一的医生用电子病历，中国在这方面的推进速度我相信会在美国之前，中国的推动速度会比较快。美国这次医改，服务体系重大重组没有提出来，因为美国一半以上的医院是民营的，不是公立医院，这些机构有它自己的服务组织、运营机制，它的管理体制不是政府的事，政府也管不了，美国政府是集中在可以管的那一块，在奥巴马之前就已经做了，就是军人系统的电子病历改革。

　　创新这方面美国一直在摸索，马萨诸塞州是实行第一个全民健保的州，夏威夷州逐渐扩大保险，纽约州解决医疗欠费方面等。马州是第一个通过了法案，强制性要求所有的人必须要有保险，没有保险就是非法行为，你没有钱政府给你钱。但创新上，马州有经验也有教训，值得我们吸取的教训就是有些东西理念上是好的，但到了实际当中可能就会出现很大的偏差。马州改革的倡导者提倡所有的居民待遇同等，因此穷人的医疗救助制度允许穷人去选择就医的单位，但事实上这些穷人原来有相对固定的医疗机构，政府给这些医疗机构采取直接补贴的方式，使他们有能力也有动力提供定向服务，但现在没有了，这些过去为穷人服务的医疗网络垮了，现在穷人说我待遇同等了，但没地方可选，他也不知道怎么选，怨声载道，所以创新要和当地的实际情况结合起来，老百姓才能够真正得到实惠。从改革步骤来讲美国是自上而下的。美国在医疗上是一个比较极端的国家，实际上它在全世界是个特例，因为大部分发达国家是以社会医疗保险为主，商业医保为辅的。美国这个特例使我们看到:如果你考虑以商业医疗保险为主，而不是社会医疗保险为主，必然是高成本、高费用，17%的GDP花在了医疗卫生上，这样国家负担非常重且往下调整非常难。

　　若说不同，两国正在从事的这项改革性质不一样，美国是真正意义上的改革，就是它过去走到了死胡同里面来了，中国在当前的阶段是改革和发展并存。你看中国的医改方案里面很多内容，包括加强基层，加强农村合作医疗，加强公共卫生等等，这都是一些发展的内容，中国做的工作一方面是要改，另外也有一些就是填补空白，建立基础，继续往前走，往前发展。陈建利