上海医保超支部分医院付四成 总额预付提高效率

　　作为一支议价能力颇强的“买方力量”，上海医保对医疗费用增长管控正不断加强。

　　从新医保年度（起自2010年4月）开始，上海市医保局将提高三级医院对其医保额度超支部分的自付比例，由原来的三成提高到四成；而医保基金对这一块的补偿比例，相应地由七成下降到六成。

　　上海申康医院发展中心副主任高解春表示，此举就是要通过医保支付的倒逼机制，促使医疗机构合理检查合理用药，提高医保基金的使用效率。

　　但在当前补偿机制不明、运营压力增大的情况下，公立医院也有可能向药品生产企业转嫁收入损失，这将助长“二次议价”等“潜规则”的盛行。

　　医保基金开源与节流

　　2008年和2009年，上海医保基金支出的增长幅度分别为19%和20%，而同期上海GDP的增幅为9.7%和8.2%，医保支出增长如此之快，基金支付压力可见一斑。

　　上海于2001年启动医保改革，启用医保账户的当年，全市医保账户总收入为70余亿元。2002年，医保账户收入增加到90亿元。但与此同时，医保基金支出以更快的速度增长，导致医保统筹账户年年收不抵支，运行5年时缺口已达20亿元之巨。

　　近一两年，随着上海市医保“扩面”基本完成，医保基金的增量部分也越来越少，总额基本固定，支出却在不断地飙升。

　　从筹资水平来看，占主体的上海市城镇职工医保，自2000年就达到了社会平均工资数的14%（其中单位交12%，个人交2%），高于深圳的12%，南京的11%，北京的10%，成都的9.5%，差不多是全国最高水平。这意味着上海不太可能通过提高缴费比例来缓解医保基金压力。

　　从医保待遇看，上海城镇职工医保门急诊自负段标准1500元，住院医疗费用起付标准1500元，城镇居民门急诊起付线为1000元，总的来说起付线偏高而保障偏低。

　　复旦大学封进副教授说，就医者自己承担医疗费用的比例叫共保率，共保率在45%左右社会福利最大，国内各类医保制度的共保率远不止这个水平，参保者负担较重。

　　不能通过增加筹资开源，也不能通过降低保障待遇节流，上海医保基金应对压力的惟一途径，就是提高使用效率。上海市实行医保基金总额预付制度，对超出预算额度部分，医疗机构必须承担一定比例。

　　“定出医保额度就是要遵守”，上海申康医院发展中心副主任高解春认为，此举能够从利益机制上对医疗机构形成倒逼，遏制过度检查和不合理大处方。“申康”也通过门急诊量、复诊率等绩效考核指标予以配合，防止医院推诿病人或是多开处方。

　　总额预付提高效率

　　为了合理使用有限的医保资源，上海从2009年开始，在仁济、市一、华山三家三甲医院开展医保总额预付试点。即根据上年度医保的实际使用量，加上合理的增量，定出下一年度的医保额度。超出部分医院共同负担，实现结余则给予奖励。

　　仁济医院院长范关荣介绍，2009年仁济完成医保总量为61549万元，虽然仍比2008年上涨了11％左右，但与近年来年均14％相比，医保费用增长势头已有所减缓。

　　相较于2008年超支1000多万，2009年仁济医院实现医保额度结余250万元。“能用X光检查的，就不做CT，更不做核磁共振”，范关荣说，医院把总的医保预算分解到各科室，严格控制均次诊疗费用和药品费用，杜绝不合理的大处方、大检查。

　　仁济著名的泌尿外科，一年7500台手术，占全院的25％。实施医保总额预算后，科室优化诊疗流程、缩短住院天数、推广日间手术、严控药费比例，住院均次费用下降了11％，均次药费下降了5％。

　　为了防止“副作用”，仁济医院制订了严格监控制度。首先参照2008年数据，测算出2009年服务量，保证服务数量不减；其次规定科室平均复诊率不得超过上海市平均的1.6次，杜绝不必要的重复就诊。

　　这样会不会导致医院收入大幅减少？范关荣表示，由于去年医保额度有所结余，上海市医保局给予仁济3300万元奖励。

　　但是也有医院对医保控费带来的运营压力表示担心。上海一家三级医院的院长表示，有可能再去和药品生产企业谈判，要求对方再让利一部分，否则就考虑换用更便宜的药品。这种操作正是广受诟病的“二次议价”，它可能给回扣促销等不规范操作留下了空间。

　　封进副教授认为，医疗保险是一项功过并存的制度，总额预付把控制成本的压力完全交给了医院。比较理想的选择是政府包下基本医疗保险，补充保险交给商业保险公司，由市场机制实行监管。