《瞭望》：医改要员们的“头脑风暴”(图)

漫画：分道扬镳　新华社发
　　在新医改承前启后、攻坚克难的2010年，主政一方的医改要员们在关注思考哪些问题，引人注目

　　5月12日上午8:30。国家行政学院会议中心二层会议厅。

　　为期10天的“省部级领导干部深化医药卫生体制改革”专题研讨班正式开班。这是新一轮医改实施一年来，中央组织部、国家发展和改革委员会、卫生部、国家行政学院共同举办的一次高规格研讨班。

　　该班班主任告诉《瞭望》新闻周刊：“这40位学员皆是各省(区、市)和新疆生产建设兵团负责人、中央和国家机关有关部门负责人，他们肩负着医改的重任，从某种意义上说，医改要靠他们去落实。”

　　本刊记者看到，承担授课任务的“教师”阵容豪华，包括卫生部部长陈竺，卫生部党组书记、副部长张茅，财政部副部长王军，人力资源和社会保障部副部长胡晓义，国家信息化专家咨询委员会常务副主任周宏仁，中科院-清华大学国情研究中心主任胡鞍钢，中华医学会副会长刘俊，北京大学中国经济研究中心教授李玲等。其中，刘俊、李玲曾是2006年中共中央政治局第三十五次集体学习时的主讲人。

　　在新医改承前启后、攻坚克难的2010年，主政一方的医改要员们在关注思考哪些问题，引人注目。

　　药价“拦路”

　　5月16日，央视《每周质量报告》披露，一种出厂价只有15.5元的癌症辅助治疗药物——芦笋片，在湖南湘雅二医院的销售价格高达213元，去除成本后，利润高达近13倍。

　　在医改节骨眼上出现的“暴利药”故事，引发舆论剧烈反响。评论旋即指出，“这是一个与抢劫没有区别的利润率”；更有人追问：新医改已逾1年，为何还没管住天价药？

　　研讨班学员、国家食品药品监督管理局副局长边振甲对芦笋片事件的思考是，“关键要打破药品流通环节的利益链条。”

　　据报道，芦笋片价格攀升的轨迹大致是：湖南某医药公司以15.5元从川大华西药业股份有限公司购入芦笋片后，按30元～40元的价格销售给唯楚医药公司，唯楚医药公司转手将其以185.22元的价格挂上采购网，湖南湘雅二医院采购该药后加价15%，按物价部门限定的最高销售价213元向患者出售。

　　分析可知，在医药配送公司到医院这一流通环节，药品“升值”最大，产生了140元～150元的利润空间。而药品出厂价与其在医院销售价的巨大差距，就是公众非常熟悉且诟病不止的“药价虚高”。

　　边振甲在研讨中说：“芦笋片事件再次说明，当前药品生产企业的利润空间是有限的，芦笋片的出厂价只是15.5元，关键要把流通环节虚高的水分挤出来。现在流通环节比较多，又是批发商，又是医药代表，又是医生。” 新医改则试图用建立基本药物制度、逐步改革或取消药品加成等措施治理“药价虚高”。

　　舆论普遍认为，医改实施一年来，与基本药物制度相关的政策文件密集出台，基本药物制度建设被认为是2009年医改的最大亮点。

　　《人民日报》报道称，截至2010年2月底，基本药物制度已经在全国1030个县(市、区)的近2万个乡镇卫生院、8000多个政府办社区卫生机构实施。“从已经实施基本药物制度的地区看，基本药物销售价格下降幅度平均在30%左右。”

　　研讨班学员、宁夏回族自治区政府副主席姚爱兴介绍说，宁夏在实施药品统一招标采购改革后，创新药品统一招标、统一配送、统一价格的“三统一”模式，并在此基础上，使农民享受到“一元钱就近看病”的服务。

　　就在基本药物制度高歌猛进之时，芦笋片事件暴露出的虚高作价等问题，不啻为一瓢冷水，令社会再次体会到医改的艰巨复杂。

　　研讨班学员、河北省委常委、常务副省长付志方说，从医改的5项重点任务看，基本医疗保障制度建设，基层医疗卫生服务体系建设，基本公共卫生服务能力建设，这3项工作相信会是一个皆大欢喜的局面。“关键是我们能不能顺利实施基本药物制度、能不能顺利推进公立医院改革这两大难点。”

　　付志方表示，以基本药物制度来看，“衡量基本药物制度是不是成功、有没有成效，就是看能不能完善基本药物的招标采购办法，通过合理的药品价格机制减轻群众用药负担。这是一个核心问题，也是我们当前的拦路虎。”

　　北京大学第三医院(以下简称北医三院)院长陈仲强在研讨班现场教学时说：“我们的体会是，如果按照我们自己的管理手段，我们能把药品等的价格再向下压一块。现在政府替我们做了事，但说实在话，招标的结果比我们原来的结果还是偏高一点。”

　　研讨班一位学员认为，国家应该研究对基本药物实行国家定点生产、统一配送、直接供应，这样“成本最低、效率最高、效果最好”。

　　这实际是2008年10月发布的新医改方案征求意见稿的内容。相关表述曾遭到“重回计划体制”、“统购统销”等质疑。

　　“我们现在走的实际是以省为单位统一采购的路，但目前来看，省级招标还没有收到太多实效。”上述学员说。

　　付志方提出，目前新医改已经进行一年，其时间表、路线图都已公之于世，现在的形势是“背水一战、势在必行、务求成功”，但对医改的5项重点任务，不能平均用力，“当务之急是在全面推进医改五项任务的同时，下更大的功夫抓好基本药物制度和公立医院改革这两大难点。”

　　补偿“缺口”

　　一个普遍的共识则是，补偿是公立医院改革的要害。特别是新医改方案提出逐步取消公立医院药品加成，以降低患者药品负担后，由此产生的“缺口”怎么弥补，至今未有定论。

　　陈仲强透露，北医三院2000年～2009年收入来源显示，医疗收入占53%，药品收入占40%，财政补助收入占5%，其他收入占2%。

　　换言之，一旦要求医院不再“以药补医”，仅北医三院一家医院就将面临巨大的毛利缺口——这个数字在2007年是8169万元，在2009年是11622万元。

　　而政府财政投入不足、医院收入主要依靠药品的现象，则是中国公立医院共同的尴尬。

　　陈仲强说：“在国家费用控制不断加强、监管力度不断加大、医院运行成本不断上涨的情况下，我们感到，医院的筹资压力越来越大。”

　　据陈仲强介绍，目前该院总体运行情况是，在全院44个科室中，盈余科室16个，基本持平的科室11个，亏损科室17个，即约1/3多负运转、不到1/3基本持平、1/3多正运行。

　　陈仲强说，我们的医技科室中收支结余为负的科室，大部分是政策性扶持科室，“儿科是严重亏损的，职业病等也是医院按政策必须贴钱保留的。”

　　而北医三院并非泛泛之辈，这家三级甲等医院即便是在高手如林的北京医疗圈内，也颇具声望，其生殖医学中心、脊柱外科等强势学科更名满天下。 陈仲强曾在2008年当选“中国医院优秀院长”。谈到医院目前的运营情况，他形容“自己这个院长像在"非法集资"，什么时候穿帮我不知道，但现在要满足医院的运营却不得不这么做。”

　　陈仲强和北医三院的窘境，恰是公立医院改革“卡脖子”的地方。

　　数据显示，截至2009年底，中国共有公立医院14086家，约占医院总数的71%；2009年，中国公立医院诊疗人次达17.1亿，大致是医院总诊疗人次的92.4%。显然，公立医院改革是新医改的“重头戏”。

　　综观新医改方案出台后的2009年，卫生部对公立医院提出的改革措施大致有开展临床路径试点、医师多点执业试点、在三级公立医院推广预约挂号等，这些办法因未能触及公立医院的深层弊端，甚至被认为是“隔靴搔痒”之举。

　　在“迟滞”的评论声中，今年2月，《关于公立医院改革试点的指导意见》亮相。这意味着，公立医院改革的大戏正式开锣。16个公立医院改革试点城市，瞄准坚持公立医院公益性的方向，将各显本领。

　　在此次研讨班上，谈及这项至关重要的改革，一位没有参与试点的省级主管领导表示，会“边等边看”，因为“公立医院改革要付出巨大成本，不是我们不努力，而是我们没钱”。

　　付志方强调，合理的补偿机制是保证基层医疗卫生机构正常运行、使其公共服务能力能够可持续发展的关键。

　　在他看来，要特别注意对合理补偿有所鉴定、有所规范；同时，一定要形成合力，“把补偿全部压到财政身上不太实际”。

　　付志方说：“有人认为政府在医疗卫生方面的投入不存在压力，我认为是存在的，就是美国也存在，特别是县级财政非常吃紧，多数都是吃饭财政。而且，县级财政面对的不仅是医改，还包括教育等多方面的投入，财力异常紧张。”

　　因此，付志方主张，政府在医疗卫生方面的投入必须充分考虑财力的承受能力，“否则，政策出了，要求急了，财力跟不上，到不了位，影响不好”。

　　积极性之难

　　研讨班学员、浙江省副省长郑继伟认为，在财政的问题之后，最大的问题是如何调动医务人员的积极性。

　　他说，比较而言，以前医院的公益性差一点，但对调动医务人员的积极性却是最好的，医务人员可以24小时上班，大医院开刀到凌晨两三点都没有问题。“我们的医改能不能找到一个办法，既让医院公益性更好，又让医务人员有积极性，我觉得这非常困难。”

　　北医三院副院长金昌晓在研讨班现场教学时介绍，该院职工薪酬组成大致包括两方面：一是工资和津贴补贴，二是绩效奖金和加班夜班费等。前者，“严格按照事业单位工资制度执行”，后者，“医院自主考核发放，是医院有效调动医务人员积极性的主要手段”。

　　陈仲强透露，该院教授年薪大致30万，主任医师25万，主治医师12万，护士10万，管理人员不到10万。 陈仲强表示，与医务人员收入对应的是，目前该院副高以上职称人员，除国家规定的春节、国庆长假，几乎95%全年没有休假，而在教学医院，按照规定他们可以有两到四周的假期。此外，医务人员经常做手术直到凌晨，超负荷工作已成常态，尤其是临床、医技科室责任重、风险高、劳动强度大，非常辛苦。

　　金昌晓说，该院职工的薪酬来源主要有财政拨款和医院自筹两种途径，“财政拨款主要保证离退休人员的工资，而通过提供医疗服务获取收入，占医院支出总额的95%，医务人员工资、绩效奖金和津贴补贴等基本来源于医院自筹。”

　　也就是说，医务人员的收入主要靠自己去“挣”。

　　2008年，时任卫生部党组书记的高强在《健康报》上发表署名文章《医患携手共建和谐》，文中披露：“现在，各级政府对医院的投入平均只有医院支出的7%左右，有些大医院只占2%～3%，有的甚至要求医院上缴部分收入。医生的工资福利待遇、医院的基本建设和设备购置基本上都靠医疗服务创收解决。”

　　高强表示，“这种体制实际上把医患双方推到经济利益对立的地位。医生增加收入，患者就会增加负担；而减轻患者负担，医生就会减少收入。”

　　面对这种体制机制性困境，陈竺2009年向媒体解释说，新医改的大方向是“坚持公益性、调动积极性”，这两者相辅相成。“忽视对医务人员的支持，"坚持公益性"难达目的；而过于强调医务人员待遇，忽视提供基本医疗服务的任务，医院的发展就会跑偏，就会发展为创收的积极性。”

　　李玲强调，千万不能考核医生的创收能力，要想办法给医生正确的激励机制。“如果没有好的控制费用的办法，不转变医院赚钱的经营机制，那只会削弱政府投入的效率。”

　　此前曾有舆论质疑，农村县、乡医疗卫生机构在新医改后收入迅速增长，一则是国家大举投入，二则是诱导需求，即“既吃财政、又吃病人”。

　　卫生部农村卫生管理司副司长聂春雷在2009年7月的新闻发布会上称，控制医疗费用的问题，是难点问题，也是重点问题。“因为各项医疗保障制度，它的关键就是要控制好医疗费用。特别是新农合筹资这么低的情况下，控制医疗费用更是我们重中之重的一项工作。”

　　聂春雷表示，卫生部要求各级医疗机构要严格控制用药和诊疗行为，有些省规定新农合报销目录之外的药不能超过一定比例，对诊疗的范围也提出一些要求，这些都是对医疗机构的规范，实际也是控制医疗费用的措施。

　　李玲说，现在的问题是，医疗保障体系单兵突进，医疗服务体系没有跟上，在这种情况下，费用控制很难实现。

　　开放之争

　　5月13日，国务院公布《关于鼓励和引导民间投资健康发展的若干意见》。与2005年“非公经济36条”对应，这份文件被称作“新36条”。

　　“新36条”明确提出，鼓励民间资本参与发展医疗事业。该文件写道：“支持民间资本兴办各类医院、社区卫生服务机构、疗养院、门诊部、诊所、卫生所(室)等医疗机构，参与公立医院转制改组。支持民营医疗机构承担公共卫生服务、基本医疗服务和医疗保险定点服务。切实落实非营利性医疗机构的税收政策。鼓励医疗人才资源向民营医疗机构合理流动，确保民营医疗机构在人才引进、职称评定、科研课题等方面与公立医院享受平等待遇。从医疗质量、医疗行为、收费标准等方面对各类医疗机构加强监管，促进民营医疗机构健康发展。”

　　而在4月召开的“2010年北京医政暨物价工作会议”上，北京市卫生局副局长邓小虹称，该局将把民营医疗机构管理纳入医疗机构全行业管理范围，促进民营医疗机构健康发展。

　　这些政策传递的信息令试图进入医疗领域的社会资本颇为兴奋。

　　研讨班学员、江苏省副省长何权说，我们不能再走盲目扩张大医院的老路，应该注意调整结构，研究促进民办医疗机构发展的办法，扶持一些有水平、有特色的合资、民办医疗机构，使其成为公立医疗机构的有益补充。

　　“从江苏省的情况看，民办医疗机构还面临着人才、税收等方面的瓶颈，这需要国家统一研究，制定政策。”何权说。

　　在李玲看来，医疗行业不应该是一个挣大钱的地方。她说，国外的确有一些非常知名的私立医院，但那是富人做慈善，富人以个人名义捐楼、捐款，赢得社会尊敬，同时也享受国家的税收减免。“但中国究竟会有多少资本在进入医疗领域时，想的是品牌，想的是诚信，这很难说。同时，医疗行业非常特殊，特别需要社会的信任，而医院获得信任非一日之功。”

　　李玲表示：“鼓励民营医疗机构发展，方向很对，但是，既然民营医疗机构是补充，就不应把希望寄托在民营医疗机构上，这是不切实际的。”

　　这是一个颇具争议的话题。有观点认为，在中国改革开放的年代，极具开放潜力的医疗服务领域，开放程度却最差，目前恰需要“鲶鱼”带来新鲜气象。

　　昔日台湾民营医院打破公立医院垄断、最终实现公众福利提升的剧目，会再次上演吗？(记者张冉燃 张士恭) (来源：瞭望)