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《瞭望》:医改要员们的“头脑风暴”(图)

来源:新华网
2010年05月31日10:21
漫画:分道扬镳 新华社发

  在新医改承前启后、攻坚克难的2010年,主政一方的医改要员们在关注思考哪些问题,引人注目

  5月12日上午8:30。国家行政学院会议中心二层会议厅。

  为期10天的“省部级领导干部深化医药卫生体制改革”专题研讨班正式开班。这是新一轮医改实施一年来,中央组织部、国家发展和改革委员会、卫生部、国家行政学院共同举办的一次高规格研讨班。

  该班班主任告诉《瞭望》新闻周刊:“这40位学员皆是各省(区、市)和新疆生产建设兵团负责人、中央和国家机关有关部门负责人,他们肩负着医改的重任,从某种意义上说,医改要靠他们去落实。”

  本刊记者看到,承担授课任务的“教师”阵容豪华,包括卫生部部长陈竺,卫生部党组书记、副部长张茅,财政部副部长王军,人力资源和社会保障部副部长胡晓义,国家信息化专家咨询委员会常务副主任周宏仁,中科院-清华大学国情研究中心主任胡鞍钢,中华医学会副会长刘俊,北京大学中国经济研究中心教授李玲等。其中,刘俊、李玲曾是2006年中共中央政治局第三十五次集体学习时的主讲人。

  在新医改承前启后、攻坚克难的2010年,主政一方的医改要员们在关注思考哪些问题,引人注目。

  药价“拦路”

  5月16日,央视《每周质量报告》披露,一种出厂价只有15.5元的癌症辅助治疗药物——芦笋片,在湖南湘雅二医院的销售价格高达213元,去除成本后,利润高达近13倍。

  在医改节骨眼上出现的“暴利药”故事,引发舆论剧烈反响。评论旋即指出,“这是一个与抢劫没有区别的利润率”;更有人追问:新医改已逾1年,为何还没管住天价药?

  研讨班学员、国家食品药品监督管理局副局长边振甲对芦笋片事件的思考是,“关键要打破药品流通环节的利益链条。”

  据报道,芦笋片价格攀升的轨迹大致是:湖南某医药公司以15.5元从川大华西药业股份有限公司购入芦笋片后,按30元~40元的价格销售给唯楚医药公司,唯楚医药公司转手将其以185.22元的价格挂上采购网,湖南湘雅二医院采购该药后加价15%,按物价部门限定的最高销售价213元向患者出售。

  分析可知,在医药配送公司到医院这一流通环节,药品“升值”最大,产生了140元~150元的利润空间。而药品出厂价与其在医院销售价的巨大差距,就是公众非常熟悉且诟病不止的“药价虚高”。

  边振甲在研讨中说:“芦笋片事件再次说明,当前药品生产企业的利润空间是有限的,芦笋片的出厂价只是15.5元,关键要把流通环节虚高的水分挤出来。现在流通环节比较多,又是批发商,又是医药代表,又是医生。” 新医改则试图用建立基本药物制度、逐步改革或取消药品加成等措施治理“药价虚高”。

  舆论普遍认为,医改实施一年来,与基本药物制度相关的政策文件密集出台,基本药物制度建设被认为是2009年医改的最大亮点。

  《人民日报》报道称,截至2010年2月底,基本药物制度已经在全国1030个县(市、区)的近2万个乡镇卫生院、8000多个政府办社区卫生机构实施。“从已经实施基本药物制度的地区看,基本药物销售价格下降幅度平均在30%左右。”

  研讨班学员、宁夏回族自治区政府副主席姚爱兴介绍说,宁夏在实施药品统一招标采购改革后,创新药品统一招标、统一配送、统一价格的“三统一”模式,并在此基础上,使农民享受到“一元钱就近看病”的服务。

  就在基本药物制度高歌猛进之时,芦笋片事件暴露出的虚高作价等问题,不啻为一瓢冷水,令社会再次体会到医改的艰巨复杂。

  研讨班学员、河北省委常委、常务副省长付志方说,从医改的5项重点任务看,基本医疗保障制度建设,基层医疗卫生服务体系建设,基本公共卫生服务能力建设,这3项工作相信会是一个皆大欢喜的局面。“关键是我们能不能顺利实施基本药物制度、能不能顺利推进公立医院改革这两大难点。”

  付志方表示,以基本药物制度来看,“衡量基本药物制度是不是成功、有没有成效,就是看能不能完善基本药物的招标采购办法,通过合理的药品价格机制减轻群众用药负担。这是一个核心问题,也是我们当前的拦路虎。”

  北京大学第三医院(以下简称北医三院)院长陈仲强在研讨班现场教学时说:“我们的体会是,如果按照我们自己的管理手段,我们能把药品等的价格再向下压一块。现在政府替我们做了事,但说实在话,招标的结果比我们原来的结果还是偏高一点。”

  研讨班一位学员认为,国家应该研究对基本药物实行国家定点生产、统一配送、直接供应,这样“成本最低、效率最高、效果最好”。

  这实际是2008年10月发布的新医改方案征求意见稿的内容。相关表述曾遭到“重回计划体制”、“统购统销”等质疑。

  “我们现在走的实际是以省为单位统一采购的路,但目前来看,省级招标还没有收到太多实效。”上述学员说。

  付志方提出,目前新医改已经进行一年,其时间表、路线图都已公之于世,现在的形势是“背水一战、势在必行、务求成功”,但对医改的5项重点任务,不能平均用力,“当务之急是在全面推进医改五项任务的同时,下更大的功夫抓好基本药物制度和公立医院改革这两大难点。”

  补偿“缺口”

  一个普遍的共识则是,补偿是公立医院改革的要害。特别是新医改方案提出逐步取消公立医院药品加成,以降低患者药品负担后,由此产生的“缺口”怎么弥补,至今未有定论。

  陈仲强透露,北医三院2000年~2009年收入来源显示,医疗收入占53%,药品收入占40%,财政补助收入占5%,其他收入占2%。

  换言之,一旦要求医院不再“以药补医”,仅北医三院一家医院就将面临巨大的毛利缺口——这个数字在2007年是8169万元,在2009年是11622万元。

  而政府财政投入不足、医院收入主要依靠药品的现象,则是中国公立医院共同的尴尬。

  陈仲强说:“在国家费用控制不断加强、监管力度不断加大、医院运行成本不断上涨的情况下,我们感到,医院的筹资压力越来越大。”

  据陈仲强介绍,目前该院总体运行情况是,在全院44个科室中,盈余科室16个,基本持平的科室11个,亏损科室17个,即约1/3多负运转、不到1/3基本持平、1/3多正运行。

  陈仲强说,我们的医技科室中收支结余为负的科室,大部分是政策性扶持科室,“儿科是严重亏损的,职业病等也是医院按政策必须贴钱保留的。”

  而北医三院并非泛泛之辈,这家三级甲等医院即便是在高手如林的北京医疗圈内,也颇具声望,其生殖医学中心、脊柱外科等强势学科更名满天下。 陈仲强曾在2008年当选“中国医院优秀院长”。谈到医院目前的运营情况,他形容“自己这个院长像在"非法集资",什么时候穿帮我不知道,但现在要满足医院的运营却不得不这么做。”

  陈仲强和北医三院的窘境,恰是公立医院改革“卡脖子”的地方。

  数据显示,截至2009年底,中国共有公立医院14086家,约占医院总数的71%;2009年,中国公立医院诊疗人次达17.1亿,大致是医院总诊疗人次的92.4%。显然,公立医院改革是新医改的“重头戏”。

  综观新医改方案出台后的2009年,卫生部对公立医院提出的改革措施大致有开展临床路径试点、医师多点执业试点、在三级公立医院推广预约挂号等,这些办法因未能触及公立医院的深层弊端,甚至被认为是“隔靴搔痒”之举。

  在“迟滞”的评论声中,今年2月,《关于公立医院改革试点的指导意见》亮相。这意味着,公立医院改革的大戏正式开锣。16个公立医院改革试点城市,瞄准坚持公立医院公益性的方向,将各显本领。

  在此次研讨班上,谈及这项至关重要的改革,一位没有参与试点的省级主管领导表示,会“边等边看”,因为“公立医院改革要付出巨大成本,不是我们不努力,而是我们没钱”。

  付志方强调,合理的补偿机制是保证基层医疗卫生机构正常运行、使其公共服务能力能够可持续发展的关键。

  在他看来,要特别注意对合理补偿有所鉴定、有所规范;同时,一定要形成合力,“把补偿全部压到财政身上不太实际”。

  付志方说:“有人认为政府在医疗卫生方面的投入不存在压力,我认为是存在的,就是美国也存在,特别是县级财政非常吃紧,多数都是吃饭财政。而且,县级财政面对的不仅是医改,还包括教育等多方面的投入,财力异常紧张。”

  因此,付志方主张,政府在医疗卫生方面的投入必须充分考虑财力的承受能力,“否则,政策出了,要求急了,财力跟不上,到不了位,影响不好”。

  积极性之难

  研讨班学员、浙江省副省长郑继伟认为,在财政的问题之后,最大的问题是如何调动医务人员的积极性。

  他说,比较而言,以前医院的公益性差一点,但对调动医务人员的积极性却是最好的,医务人员可以24小时上班,大医院开刀到凌晨两三点都没有问题。“我们的医改能不能找到一个办法,既让医院公益性更好,又让医务人员有积极性,我觉得这非常困难。”

  北医三院副院长金昌晓在研讨班现场教学时介绍,该院职工薪酬组成大致包括两方面:一是工资和津贴补贴,二是绩效奖金和加班夜班费等。前者,“严格按照事业单位工资制度执行”,后者,“医院自主考核发放,是医院有效调动医务人员积极性的主要手段”。

  陈仲强透露,该院教授年薪大致30万,主任医师25万,主治医师12万,护士10万,管理人员不到10万。 陈仲强表示,与医务人员收入对应的是,目前该院副高以上职称人员,除国家规定的春节、国庆长假,几乎95%全年没有休假,而在教学医院,按照规定他们可以有两到四周的假期。此外,医务人员经常做手术直到凌晨,超负荷工作已成常态,尤其是临床、医技科室责任重、风险高、劳动强度大,非常辛苦。

  金昌晓说,该院职工的薪酬来源主要有财政拨款和医院自筹两种途径,“财政拨款主要保证离退休人员的工资,而通过提供医疗服务获取收入,占医院支出总额的95%,医务人员工资、绩效奖金和津贴补贴等基本来源于医院自筹。”

  也就是说,医务人员的收入主要靠自己去“挣”。

  2008年,时任卫生部党组书记的高强在《健康报》上发表署名文章《医患携手共建和谐》,文中披露:“现在,各级政府对医院的投入平均只有医院支出的7%左右,有些大医院只占2%~3%,有的甚至要求医院上缴部分收入。医生的工资福利待遇、医院的基本建设和设备购置基本上都靠医疗服务创收解决。”

  高强表示,“这种体制实际上把医患双方推到经济利益对立的地位。医生增加收入,患者就会增加负担;而减轻患者负担,医生就会减少收入。”

  面对这种体制机制性困境,陈竺2009年向媒体解释说,新医改的大方向是“坚持公益性、调动积极性”,这两者相辅相成。“忽视对医务人员的支持,"坚持公益性"难达目的;而过于强调医务人员待遇,忽视提供基本医疗服务的任务,医院的发展就会跑偏,就会发展为创收的积极性。”

  李玲强调,千万不能考核医生的创收能力,要想办法给医生正确的激励机制。“如果没有好的控制费用的办法,不转变医院赚钱的经营机制,那只会削弱政府投入的效率。”

  此前曾有舆论质疑,农村县、乡医疗卫生机构在新医改后收入迅速增长,一则是国家大举投入,二则是诱导需求,即“既吃财政、又吃病人”。

  卫生部农村卫生管理司副司长聂春雷在2009年7月的新闻发布会上称,控制医疗费用的问题,是难点问题,也是重点问题。“因为各项医疗保障制度,它的关键就是要控制好医疗费用。特别是新农合筹资这么低的情况下,控制医疗费用更是我们重中之重的一项工作。”

  聂春雷表示,卫生部要求各级医疗机构要严格控制用药和诊疗行为,有些省规定新农合报销目录之外的药不能超过一定比例,对诊疗的范围也提出一些要求,这些都是对医疗机构的规范,实际也是控制医疗费用的措施。

  李玲说,现在的问题是,医疗保障体系单兵突进,医疗服务体系没有跟上,在这种情况下,费用控制很难实现。

  开放之争

  5月13日,国务院公布《关于鼓励和引导民间投资健康发展的若干意见》。与2005年“非公经济36条”对应,这份文件被称作“新36条”。

  “新36条”明确提出,鼓励民间资本参与发展医疗事业。该文件写道:“支持民间资本兴办各类医院、社区卫生服务机构、疗养院、门诊部、诊所、卫生所(室)等医疗机构,参与公立医院转制改组。支持民营医疗机构承担公共卫生服务、基本医疗服务和医疗保险定点服务。切实落实非营利性医疗机构的税收政策。鼓励医疗人才资源向民营医疗机构合理流动,确保民营医疗机构在人才引进、职称评定、科研课题等方面与公立医院享受平等待遇。从医疗质量、医疗行为、收费标准等方面对各类医疗机构加强监管,促进民营医疗机构健康发展。”

  而在4月召开的“2010年北京医政暨物价工作会议”上,北京市卫生局副局长邓小虹称,该局将把民营医疗机构管理纳入医疗机构全行业管理范围,促进民营医疗机构健康发展。

  这些政策传递的信息令试图进入医疗领域的社会资本颇为兴奋。

  研讨班学员、江苏省副省长何权说,我们不能再走盲目扩张大医院的老路,应该注意调整结构,研究促进民办医疗机构发展的办法,扶持一些有水平、有特色的合资、民办医疗机构,使其成为公立医疗机构的有益补充。

  “从江苏省的情况看,民办医疗机构还面临着人才、税收等方面的瓶颈,这需要国家统一研究,制定政策。”何权说。

  在李玲看来,医疗行业不应该是一个挣大钱的地方。她说,国外的确有一些非常知名的私立医院,但那是富人做慈善,富人以个人名义捐楼、捐款,赢得社会尊敬,同时也享受国家的税收减免。“但中国究竟会有多少资本在进入医疗领域时,想的是品牌,想的是诚信,这很难说。同时,医疗行业非常特殊,特别需要社会的信任,而医院获得信任非一日之功。”

  李玲表示:“鼓励民营医疗机构发展,方向很对,但是,既然民营医疗机构是补充,就不应把希望寄托在民营医疗机构上,这是不切实际的。”

  这是一个颇具争议的话题。有观点认为,在中国改革开放的年代,极具开放潜力的医疗服务领域,开放程度却最差,目前恰需要“鲶鱼”带来新鲜气象。

  昔日台湾民营医院打破公立医院垄断、最终实现公众福利提升的剧目,会再次上演吗?(记者张冉燃 张士恭) (来源:瞭望)
(责任编辑:马涛)
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