奥巴马医改全解读:医改的妥协与民众态度的分裂

　　二、美国式价值观根深蒂固：为什么反对国家干预

　　导致美国人深刻反省和坚决反对全民医保的根本原因在于奥巴马医改新政与美国人崇尚自由放任的主流价值观发生了冲突。美国人对政府干预市场、国家控制社会的戒心和疑虑根深蒂固。在美国人心目中，任何形式的计划因素回归都将被视为“社会主义因素”的抬头，他们对政府主导医疗和国家控制医保的任何措施都始终保持高度警惕性。美国主流价值观是个人主义至上，自由市场至上。就医疗保险而言，他们反对的是政府和国家对医疗市场的干预，因为在他们眼里，医疗保险属于私人市场范畴，国家不应过度介入；他们青睐的是目前市场主导的1.5亿就业人口享有的市场化医保制度，而不是由国家包办代替的公共医保制度。美国人的主流价值观是导致美国这个世界上最富有的国家至今不是福利国家的根本原因，也是奥巴马医改受阻的深层原因。

　　与倾向于诉诸政府干预的自由主义者相反，美国保守主义者崇尚的自由放任是一个建立在双方自愿和自主安排基础之上的私人医疗市场主导的医疗保障制度，在美国已经十分成熟的私人医疗市场制度具有天生的自我纠错功能，而国家举办的强制性医疗保险制度具有垄断性和排他性，这个制度貌似公平，但其本质却是对均衡私人医疗市场机制的破坏和摧毁，非但不能达到其预定的目标，反而会阻碍既有的私人医疗市场的正常发展，其结果会损害参保人的利益，因此，政府没有必要为美国“重构”一个强制性的一刀切的公共医疗制度。公共医疗制度的关键是政府干预，政府干预就是政府强制，就是对市场机制的扭曲和阻碍，而道德规范则是保护个人自由和维系私人市场机制运转的灵魂；从这个角度看，政府干预就是对美国私人医疗市场的反动。

　　美国保持几十年不变的私人医疗市场主导的医保制度在发达国家中独树一帜。2009年12月4日《华尔街日报》发表的一篇文章一语道破美国社会反对全民医改的深层原因，认为福利国家将削弱美国竞争力，该文作者呼吁说，“我们多么希望奥巴马真正理解他正在努力扩大的国内福利制度与削弱我们实力的经济衰弱之间的联系”。该文认为，欧洲国家实施的高福利制度削弱了他们的实力，因此不得不依赖美国的安全保护伞，奥巴马正在提高国内福利开支，因此，美国“超级大国就是这样丧失优势的”。这篇文章的观点具有一定代表性，他告诉人们，福利国家对竞争力是一个极大挑战，如果美国要把自己打造成一个福利国家，就等于主动放弃全球的领导地位。

　　美国半个世纪以来曾有多次动议，试图建立全民医保，尤其是20世纪90年代以来，克林顿政府曾委托第一夫人希拉里亲自操刀设计和发动医改，但由于社会各界的反对而不了了之。美国式的价值观是半个世纪以来历届总统医改受阻的根本原因，更是90年代克林顿医改流产的主要原因。

　　这样的例子和故事还有很多，其中，最经典的案例要属1935年罗斯福新政时社保制度的建立，其立法本身的出笼就是为了对抗更为激进的民粹主义浪潮的结果之一。罗斯福本来没有建立社会保障的想法，但是，加州退休医生汤生1934年发动的一个社会运动迫使罗斯福彻底改变了这个初衷，最终促使其不得不建立了这个伟大的制度。汤生运动的宗旨是增设2%的交易税，以此为60岁以上的全体老年人每月发放200美元，以拉动内需，抵御经济危机。汤生建议得到了250万老年人的热烈响应，他们集体签名请愿书，要求政府实施。罗斯福说，汤生这个人是“这个国家最危险的人物”，“我必须向共产主义、汤生主义宣战……我要拯救我们的资本主义制度”。但是，汤生建议也启发了罗斯福，他迅速将老年养老保险问题纳入到他的一揽子新政之中，以替代和抵制“汤生运动”。这就是《社会保险法案》诞生的原因之一。当然，罗斯福的社保制度的待遇水平大大低于“汤生计划”：根据当年的计算公式，养老金水平每月仅为20美元，一直到今天，美国养老金替代率仅为42%，远远低于欧洲福利国家的待遇水平。就是说，美国1935年社保制度的建立，在相当程度上是抵御国家过度干预的结果，是用“小共产主义”的措施应对和替代“大共产主义”运动的结果。

　　再例如，1974年通过的《雇员退休收入保障法》经历了长达十几年的保守主义与自由主义两种思潮的斗争，事实上，美国几乎所有社会政策和福利项目的制定，都是民粹主义思潮不断推动与精英主义不断妥协的结果，任何福利政策的出台无不体现了以民主党为代表的自由主义与共和党为代表的保守主义两种政治势力博弈的结果，是干预与反干预两种价值观相互斗争的结果。