奥巴马医改全解读:医改的妥协与民众态度的分裂

　　五、欧美医疗体系的差距在哪

　　与欧式资本主义相比，美式资本主义在许多方面均与众不同，包括福利制度在内，所有这些也许正是支撑美国霸权长盛不衰的重要软实力之一。

　　第一，欧洲式福利国家的融资渠道主要来自税收，纳税人获得的是一个均一的免费医疗权利，与工资收入水平和纳税多少没有任何关系，国家财政兜底，且年年进行较大规模的转移支付，财政负担日益沉重。相比之下，美式福利社会的融资渠道主要是个人和企业双方共同缴费，进入企业成本，医疗待遇水平的高低与购买产品的品种与多寡具有高度相关性，一般来说，多缴费，福利待遇就高，多购买，福利待遇就好，例如，一个企业从2个保险公司购买多个产品。于是，美国福利社会的本质是一个资金自我平衡和自我循环的扩大到全国范围的“保险公司”机制。

　　第二，欧洲福利国家的税收远远高于美国的税收水平。欧洲式福利国家的高福利必然导致高税收，高税收是支撑福利大厦的命脉，而美国医疗保险本来就属于私人部门（除老年和贫困群体以外），此次医改的覆盖面采取的是鼓励个人购买商业保险的方式，并没有采取扩大基本医疗保险覆盖面的方式，因此，其结果并没有大幅提高全国个人所得税收的水平。于是，在欧美之间便出现2个明显区别。一是欧洲福利国家的“劳动收入税”非常高，而美国福利社会的则较低：20世纪90年代，最高的意大利为64%，德国和法国均为59%，加拿大52%。相比之下，美国的税率仅为40%，在发达国家中属于低水平行列。二是由于福利刚性等原因，欧洲福利国家的财政负担日益沉重，不堪重负，且效率越来越低下。迫于财政压力，欧洲福利国家不得不提高劳动收入税：在1970-1974年，意大利的税负水平仅为41%，德国52%，法国49%，加拿大44%；而美国1970-1974年的税负水平则与目前一样，仍为40%，几十年来始终没有提高，比较稳定。

　　第三，欧洲福利国家税收水平高企不下，国家财政负担沉重，不得不大幅削减福利水平，为福利国家“减肥”。20世纪80年代以来，欧洲福利国家“瘦身”改革运动风起云涌，改革力度很大。有些国家改革效果较好，例如，英国和瑞典等国家自20世纪80年代以来实行的多次改革均达成广泛的社会共识，效果较好，成为改革的典范，例如，瑞典基本养老保险制度实行了激烈改革，将非常慷慨的现收先付制改为与个人缴费水平密切联系的名义账户制，英国的劳动收入税从20世纪70年代初的45%下降到目前的44%。但在很多国家，福利改革则频频引发社会的广泛抵制，甚至引发大规模游行示威和社会骚乱，在法国等国家还出现街头政治和街头对垒，导致两届总理黯然下台。但在美国，由于福利水平适中，福利项目来源的多样化和福利制度市场化程度都比较高，“瘦身”改革不是很多，改革比较顺利，例如，仅有1996年福利改革得到广泛支持，没有引发任何社会抵触情绪，甚至，战后以来的60年中，没有出现过一次因全国性社保改革而引起的大规模社会运动，社会稳定。

　　第四，欧洲福利国家由于税负较高，福利待遇水平较高，对劳动力市场产生的副作用较大。首先是抑制劳动供给，“福利病”现象较为突出。例如，德国每周人均工时供给数量为19.3小时，法国17.5小时，意大利仅为16.5小时。但由于美国税负水平低于欧洲，劳动供给水平高达25.9小时。其次，欧洲失业率长期居高不下，20世纪90年代以来始终呈两位数，而美国平均大约5%左右，还不到欧洲的一半。再其次，欧洲福利国家失业率高企不下导致其社会流动性较差，职业隔离现象十分严重，长期庞大的失业大军导致形成了相对固化的失业与就业群体之间的“局外人与局内人”的严重二元对立状态，社会排斥现象较为严重。而美国的社会流动性则好于欧洲，职业隔离和就业路径等指标也好于欧洲。最后，欧洲福利国家就业形势十分严峻，早在2000年欧盟委员会发表的《里斯本议程》就提出了一个包括28个主要目标和120个次要目标在内的一揽子改革计划，旨在重振雄风，追赶美国，提高竞争力，其中就业率将计划从2000年的61%提高到2010年的70%，但在日前欧盟公布的有关数据中，这个目标并没有实现。