医改不成功：顺应市场体制的要求不等于市场化
南都：从1985年医改正式启动以来，政府主导还是市场化的争论就一直存在。
丁宁宁：十六届六中全会决定的发表，已经为上述争论画了一个圆满的句号。但有些人心里并不服气，因此还需要解释几句。
体制转轨过程中，无论是医疗卫生服务体制还是医疗保障体制，都要根据社会主义市场经济体制的要求做出相应的变革。这一点一般没有什么争议。例如改革开放以后，公立医院必须进行独立核算，过去的会计制度需要做出相应的改变。国有企业自主经营、自负盈亏以后，职工医疗保险采取用人单位和职工个人双方缴费的办法，也是市场体制的要求。但这不等于医疗卫生事业本身的市场化。
一些人所谓的“市场化”，一是要公立医院按照营利企业的模式进行改革，二是要按照商业保险的模式设计医疗保险，三是认为政府承担的责任越少，改革就越成功。这是我们不能同意的，因为连西方市场经济国家也没有这样的先例。
保证必要的投入和管理，坚持医院的非营利性质
南都：您刚才谈到了公立医院独立核算的市场化方向，目前市民就是觉得公立医院过于市场化，导致乱收费、医生责任心不强等投诉越来越多。此前也有人预测随着医改从医疗服务和保障开始，作为“三驾马车”之一的医疗机构体制问题也将改革。山东菏泽和江苏宿迁已经做出尝试，例如将公立医院卖给私人，您如何看待这一改革？
丁宁宁：这两个地方都不是经济发达地区，政府财政比较困难，将公立医院私有化，可能是出于无奈。
政府要办公立医疗机构，就必须保证必要的财政投入，否则就会“逼良为娼”。前一阶段的以药养医、大处方、乱收费，其根本原因，就是政府没有承担必要的财务和管理责任。菏泽、宿迁的医院私有化以后，据说价格降低了，服务态度也变好了。这只能说明在过去的体制下，由于政府没有承担必要的投入和管理责任，基层的公立医院已经乱套了。
问题的关键在于，前述两地的医院私有化以后，是变成营利性的医院，还是坚持非营利原则呢？医院要坚持“救死扶伤”的人道主义原则，就不可能采取营利性的经营模式。因为医生与患者在信息上是不对称的，患者永远是弱者。因此，西方国家没有一个国家以营利性的医疗机构为主。
要坚持医院的非营利性质，就必须有持续的、不求回报的资金投入。在西方国家中，这种投入来自各种基金会。中国的情况也不例外。如果中国的富裕阶层还没有成熟到自觉地捐助公益事业，非营利医院的前景就不乐观。
当然，如果私有化以后，政府通过预算对这些医院进行必要的财政投入，也可以保证这些医院按照非营利模式正常运转。
目前医保的操作方式是一种假保险
南都：今年两会时，温总理的政府工作报告中重点谈了对医保的构想，重申要解决老百姓“看病贵”的问题。您认为在医保问题上，今后应当如何改进？
丁宁宁：我们认为医保应当分三个层次。第一层次是政府承担全部责任、覆盖城乡的基本医疗保障制度，包括公共卫生服务和常见病、多发病的治疗，基本免费。老百姓就诊只付挂号费和一部分药费，特别贫困的家庭可以不交费，鼓励大家有病找医生。这里所说的常见病、多发病，不包括需要住院治疗、费用较高的疾病。这些疾病的医疗费用由第二层次、个人缴费的医疗保险，即城镇职工医疗保险和农村合作医疗来承担。贫困家庭的缴费，可以通过政府补贴来解决。第三层次是个人根据自己的经济能力自愿参加的商业保险，解决第二层次医疗保险难以覆盖的疑难病症，或费用过高的疾病付费问题。
后两个层次的医疗保险，应当明确覆盖的病种，凡是承保的病种，就应当基本上由承保机构出钱，而不是像现在这样，只报销一小部分。保什么病，承保机构应当根据这种病的发病率和平均治疗费用来决定。不能大而化之地讲什么“保大病”。
目前医疗保险最大的问题是具体的操作方式不对。其实所有的保险，都是平时按时缴费，出险时由承保方付费。我们现在医疗保险的做法却是要当事人自己先垫付，然后到承保机构去报销。这是一种假保险。不用说贫困家庭难以支付，有支付能力的家庭也难以一下子拿出那么多钱来。否则还参加保险干嘛呢！
只有把以上两个问题解决了，医疗保险才有助于解决“看病贵”的问题。
医改成功标志是“有病敢去医院，自己不花大钱”
南都：新医改方案备受关注，今年5月8套方案已经全部上交“过堂”。您预测，最终会形成什么样的医改方案，何时能出台？
丁宁宁：前面引用过十六届六中全会决议中的一段话，因此我是比较乐观的。在基本医疗卫生服务层面，不管采取什么方式，肯定是政府承担主要的责任。这是实现世界卫生组织倡导的“人人享有基本卫生保健”的基础。新的医改方案何时出台，目前还很难预测，因为还有许多工作要做。其实判断医改是否成功，标准很简单：即在预防为主，提倡健康生活方式的基础上，老百姓有病敢上医院，除疑难病症外，一般自己不花大钱。
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